和解（裁定）手続申立書 事前ご相談・説明年月日 (消費者Q&Aｾﾝﾀｰでの相談・説明) 申立人・相手方の区分 年 月 日 申立人： 消費者 事業者 相手方： 消費者 事業者 （該当する方に○） 申立人が消費者 氏 名（フリガナ） 住 所 〒 連絡先メールアドレス 又はファックス番号 法人名（フリガナ） 申立人が事業者 代表取締役名と氏名 （フリガナ） 本社住所 〒 本社代表電話番号 （ホームページ URL） （その他事業者に関わる情報） （あれば記入） 本件連絡・通知先 氏名（フリガナ） 所属部署 住所 〒 電話番号 メールアドレス又は ファックス番号 ブランド名 アイテム名（品番・型番等） 対象商品情報 申込と同時に提出が可能か □はい □いいえ（送付日： 本申立ての対象商品は１個か □はい □いいえ 購入または販売年月日 購入または販売店住所 ネットの場合はその URL と購入証 明書または販売証明書等添付 年 月 １ 日 年 月 日） 紛争の概要 不安・疑念・疑義の内容 参考書類 □ 参考書類提出 □ 参考書類なし （ ） ︵代理人・補佐人を選任の場合は必須︶ 代理人・補佐人情報 氏名（フリガナ） 代理人 補佐人 （どちらかに○） 〒 住所 連絡先電話番号 連絡先メールアドレス又は 連絡先ファックス番号 代理人との関係 代理人に権限を委譲する書面 □ 添付済み 会社名または氏名（フリガナ） 相手方情報 〒 所在地 連絡先電話番号 （ホームページURL） （その他の情報(あれば記入)） 訴訟の有無 両当事者ともこの件で、訴訟をおこ していないか □ 起こしていない 銀行口座情報 銀行 （申立て受付不可の場合の申立て費 用の返金先） 支店 普通口座番号： 名義人（フリガナ） （その他の事項） （申立ての相談を受けた手続実施者候補者 が必要だと考える事項） 私は、「ブランド１１０番」について説明を受け、その内容を十分理解した上で、上記のように申立 てを行います。 年 月 日 署名（自署） ２
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