平成27年度 友好都市高校生派遣参加申込書 平成 ２７ 年 月 日 (公財)守口市国際交流協会 理事長 廣 川 弘 光 様 私は、友好都市高校生派遣事業に次の通り、申し込みます。 フリガナ 男・女 氏 名 生年月日 平成 年 月 日生 ( 歳) 電話番号 〒 570 住 所 写真 4.5cm×3.5cm FAX 守口市 － － e-mail 高等学校 年 クラブ活動 学校名 ◆ 志望動機・自己PR ◆ 将来の夢・希望 ◆ 特技 ◆ 中国語や英語など外国語の学習について、日々どのような取り組みをしていますか？ ◆ 海外旅行･生活の経験がありますか? □ あ る ★時期 □ な い ★場所 ★期間 ★滞在形式 ホームステイ ホテル その他( ) 上記の友好都市中国・中山市高校生派遣に参加させることを承諾いたします。 平成 27 年 月 日 （ フリガナ ） 保護者氏名 印
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