様式 4 玉掛け 玉掛け技能講習受講申込書 講習開始日 香川オペレーティングスクール 平 フリガナ 成 年 氏名 フリガナ 住所 日 生年月日 S・H 年 （ 月 日 ）歳 本籍地 〒 ― 連絡先電話番号 勤務先または 学校 チェック欄 月 ― 携帯電話 ― 都・道 府・県 ― ※下記の該当するコースのチェック欄に○印を付けてください。 コ ース T−１ 【19 時間】 条件 講 習料金 未経験者でほかの資格を持っていない方 26,750 円 T−2 【16 時間】 つり上げ荷重が1トン以上のクレーン等の 玉掛け補助作業経験6ヶ月以上の方(事業主証明が必要) 22,630 円 T−3 【15 時間】 つり上げ荷重が1トン未満のクレーン等の玉掛け作業特別教 育修了者で、且つ経験が6ヶ月以上の方(事業主証明が必要) 22,630 円 T−4 【15 時間】 ①クレーン等免許所持者 ②床上操作式クレーン運転技能講習修了者 ③小型移動式クレーン運転技能講習修了者 22,630 円 テ キスト 1,750 円 【ご持参いただくもの】 ※上記の料金はすべて消費税を含みます。 □本籍地確認のできる証明書 （運転免許証「ＩＣ運転免許証でないもの」か、住民票「本籍地記載のもの」等） □筆記用具 □ヘルメット（貸し出しあります） ☆ご記入いただいた個人情報は講習業務以外では使用いたしません。 □印鑑（シャチハタ不可） ※こ この の欄 記入 入しないでください の欄は記 入しないでください※ しないでください※ □免許証 fl fl fl fl fl fl fl fl fl fl fl fl fl 取得車種 □大特（カタピラを除く） □普通 □中型 □大型 □住民票 □その他 □パスポート □その他資格など 交付番号 ○講習機関名 ○講習種目 □フォークリフト □小型移動式クレーン □その他 ○修了番号 受講番号 ○修了年月日 S / H 修了年月日 年 月 受講場所 日 年 講習料金 等入金日 年 ￥ 月 月 日 日 受付 確認
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