請求日 平成 年 月 日
契約担当者名
受注者
住所又は事業所所在地
商号又は名称
氏名又は代表者氏名
印
「平成 27 年 4 月から適用する公共工事設計労務単価」の運用に係る
特例措置による請負代金額の変更協議の請求について
平成 年 月 日付け契約締結した次の工事等について、
「平成 27 年 4 月から適用する
公共工事設計労務単価」の運用に係る特例措置に基づき、請負代金額の変更について協議
を請求します。
記
１ 工事名称又は業務名称
２ 請負代金額
（当初契約金額）
３ 工期又は履行期間
平成
年
月
日から
平成
年
月
日まで