請求日 平成 年 月 日 契約担当者名 受注者 住所又は事業所所在地 商号又は名称 氏名又は代表者氏名 印 「平成 27 年 4 月から適用する公共工事設計労務単価」の運用に係る 特例措置による請負代金額の変更協議の請求について 平成 年 月 日付け契約締結した次の工事等について、 「平成 27 年 4 月から適用する 公共工事設計労務単価」の運用に係る特例措置に基づき、請負代金額の変更について協議 を請求します。 記 １ 工事名称又は業務名称 ２ 請負代金額 （当初契約金額） ３ 工期又は履行期間 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで
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