株式会社 金子書房 営業部 行 金子書房 ADOS-2日本語版 FAX注文用紙 ＜FAX03-3941-0163＞ 注 文 日 年 月 日 LevelB検査 有資格者番号 ※ ４桁のID番号をご記入ください。 LevelB検査 有資格者氏名 機 関 ・ 団 体 名 所 属 部 署 担 当 者 名 住 所 〒 T E L ↑ メールアドレスに不備があったり、メールが届かない事がありましたら、お電話を差し上げる事がございます。必ずご記入下さい。↑ F A X ※ご注文後、弊社よりﾒｰﾙにてご連絡を差し上げます。 必ずご記入下さい。※ E - M a i l ご注文後、弊社よりメールにてご連絡を差し上げております。 ２営業日 経過してもメールが届かない場合は、お手数ですが、弊社営業部までご連絡下さいますよう、お願い致します。 請 求 書 宛 名 公式書類 （必要な場合のみ） 下記にチェックを入れ、日付の指定がございましたらご記入ください。 日付のご希望欄に記載が無い場合は見積書（日付無し）納品書（発送日）請求書（請求日）となります。 □ 見 積 書 納 品 書 □ 月 日 / □ 日付無し □ 請 求 書 ※納品書は商品発送日の日付で作成し、商 品と同送致します。 □ 月 日 / □ 日付無し 備 考 下記のLevelB心理検査を注文致します。 商 品 名 定 価 ADOS-2日本語版 スタートセット 本体550,000円+税 数 量 お 届 け 先 （ご送付先が異なる先をご希望の際はこちらにご記載下さい。） 機 関 ・ 団 体 名 所 属 部 署 担 当 者 名 住 所 〒 T E L 備考 ＊ご記入いただきました個人情報については、商品の発送、ご請求書の送付、関連するアフターサービスに関する情報のお知らせのために利用致します。 株式会社 金子書房
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