記入漏れや誤字等の不備があれば、無効となります 事務局記入欄（記入しないで下さい。） （様式１号） 受付番号 出店区画番号 花 火 大 会 出 店 申 請 書 平成 年 月 日 淡路島まつり実行委員会 御中 私は、第６８回淡路島まつり「花火大会」における露店の出店にあたり、誓約書に署名の上、 次のとおり申請します。 出店日 平成２７年８月２日（花火大会） 〒 － 住 所 フリガナ 出店代表者 申請者氏名 印 生年月日 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日生 携帯番号 － － 主とする 品 目 販売品目 その他の 品 目 許可年月日 平成 年 月 日 名 称 （屋号） 食品衛生法 に基づく 営業許可 有 許可番号 営業種別 無 発行保健所 １ 未申請 ２ 申請中 １ 使用します ２ 使用しません 火気使用 の有無 ※使用しますと回答した方のみご記入してください。 液化石油ガス ・ カセットコンロ ・ まき、炭等 ・ 電気器具 携帯発電機 ・ その他（ ） 車種 登録 番号 使用車両 車両サイズ 高さ ・ ｍ × 幅 ・ ｍ × 長さ ・ ｍ ※ 使用車両の登録は１店舗につき１台とします。使用時は、必ず、記入してください。
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