連絡日 平成 事業変更 年 月 日 連絡票 事業所名 担当者名 当事業所は、平成２７年４月２日以降に、休止・廃止・事業所番号変更を伴う住所等の変更がありまし たので、次のとおり連絡します。 記 １ 平成２７年４月２日以降、休止・廃止・事業所番号変更を伴う住所等の変更 がある事業所 事業所番号 * 事業所名 * 住所 * 電話番号 * ｻｰﾋﾞｽ種別 * FAX 番号 e-mail ｱﾄﾞﾚｽ ※ *は入力必須項目です。 ２ 変更内容 変更内容 休止 ・ 廃止 ・ 住所変更 ・ 連絡先変更 （該当するものに○） その他（ ） 変更による 具体的な内容 変更年月日 ※ 変更届を行政窓口へ提出済の場合は、本状と共に、変更届の写しを１部ＦＡＸ願います。 ※ 管理者変更・従業者の変更等、事業所番号変更を伴わない事項については、本用紙での報告は不要です が、システム上の記入（報告）→提出にて、情報を更新してください。 宮城県指定情報公表センター 宛て（添書不要） 回答専用ＦＡＸ番号：０２２－７２２－７１９９
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