抄読会資料 commentary より担当：中岡 20080911 Commentary より Falls risk-prediction tools for hospital inpatients. Time to put them to bed? David Oliver Age and Ageing 2008;37 :248-250 ・偶発的な転倒は、病院の入院患者やケアホームの入所者が直面する、最も一般的な安全面の事故である。・ National Patient Safety Agency（NPSA）の報告：Slips Trips and Falls in Hospital イングランドとウェールズ（2004-2005）200,000 件の報告 →全て年齢群における全インシデントの約 32％・転倒は、傷害、入院期間、スタッフや関係者の制度上の不安、文句や訴訟等に関連するので、病院やケアホームのリスク管理の優先的なものであり、近年は、Healthcare commission によって老齢患者ケアに焦点をあてて調査されてきた。・病院における転倒や、転倒に関する負傷を防ぐための介入におけるエビデンスが増えている。多くの研究介入の一要素や、病院での’ real-life’ 転倒対策の一般的な特徴は、転倒リスク予測ツールを用いることである。一般的なリスク因子の‘チェックリスト’をスタッフに促し、転倒を減らす可能性を意味していない。・筆者の考え：ツールは実際には、複雑な老人性のアセスメントやケア計画を促すものであるが、そのようなツールの使用に賛同していない。筆者の関心は、患者の転倒リスクの高低を分類することによって、介入が「高リスク」の患者を対象とすることができるということである。病院で最も用いられているが、病院におけるツールの使用に関する論評は、長期ケアや地域における使用にも等しく適用されるだろう。・近年、病院の転倒予測ツールの関するシステマティックレビューや妥当性検証研究がある。・ Vassalo らの研究結果を踏まえて・・・予測的妥当性の要素と他の（まったく異なる）母集団及び環境の間でのトレードオフ、転倒の予測と防止における実践的な有用性を取り巻くいくつかの興味深い疑問が生じた。（１）便利であるために、予測ツールは、実施が簡易で早く、項目数が少なく、平明で、得点化するのに単純で、評価者間の信頼性もある。最も重要なことは、その予測能力が、その母集団に予測的に有効であるべきということである。良い「内的妥当性」は、完全に異なる母集団にとって「外的妥当性」をもつということを意味しない。多くの予測ツールは、ホームメードであり、妥当性検証されていない。STRATIFY や the Morse Falls Scale のような一つ、二つのツールは、このような基準を満たしている。なぜそれらを用いないのだろうか？（２）我々がそれらを用いるべきでないという理由に関して答えるために、最初に、予測的な妥当性の要素を考慮する必要がある。これらは、Wyatt と Altman や診断的ツールの使用に関する STARD ガイドラインによって説明されている。・感度（転倒した患者がハイリスクとして予測されていた割合）・Positive Predictive Value(PPV)(ハイリスクとしてみなされた患者が転倒した割合) ・Negative Predictive Value(NPV)（ローリスクとみなされた患者が転倒しなかった割合）・Total Predictive Accuracy ・ROC カーブi 抄読会資料 commentary より担当：中岡 20080911 実際に、ツールは、実践的に多く用いられる操作上に予測できる妥当性のあるすべての要素を十分に、首尾一貫して、機能していない。（３）どんなリスクアセスメントツールやスクリーニングにとっても、ルーチンのスタッフの臨床判断よりよいか、危険であるとアセスメントされる患者の割合が増すということによって「付加価値」がつけられなければならない。これは、栄養上のスクリーニング尺度でよく言われているようであるが、Vassallo らが示したように、転倒リスクアセスメントツールの場合は十分ではない。（４）入院中の虚弱もしくは、急性の疾患の老年者の特徴は、転倒リスクが、現在の疾患や、姿勢の不安的さや、精神錯乱状態、低血圧等に伴って、しばしば変わり易い。しかし、転倒リスクアセスメントツールは、「一度限り」の測定を適応させる傾向にあり、それは、真実を反映していない。（５）単に、「転倒リスクアセスメント」が完成されたものであるということに対する’ ticking the box’ は、具体的ななにかが転倒を防ぐために行われるということを意味しない。ハイリスクであるものを明らかにすることは、得点化することで、今「何かがなされている」と誤って再保障するということに変更する行動を導かねばならない。しかし、そうではない！NPSA レポートでは、しばしば「でっちあげた」リスクアセスメントツールが、転倒予防へ意味のある影響を全く持たなさそうな「ステレオタイプ的な行動に関わる限られたレパートリー」を導いている多くの病院を調査していた。（６）これらから、もし、我々が、リスクアセスメントツールの目的が、転倒を防ぐものであると受け入れているなら、病院における転倒予防における、より良い質の積極的な研究のいくつかは、概してリスク予測ツールの使用を避ける。しかし、未だ、リスク予測ツールは、転倒率を減らし続けている。そして、たいていの介入は、多くの因数をもつにつれて、総合的な効果へのリスクアセスメントが関わる貢献が確かであるということは難しい。・これらの考慮や警告は、ケアホームの入所者もしくは、自宅で暮らす高齢者にも等しくあてはまる。両者のケースにおいて、予測的妥当性の存在やイベント指標―転倒―に関するデータは、ほとんどないのが一般的であるように、リスク予測ツールの使用に携わらない根拠に基づいた介入を伴う。・我々が転倒予測ツールの使用を放棄するべきであると主張するなら、転倒予防の差し迫った問題に取り組むスタッフはいらいらすることになる。・この領域の研究者らは、筆者のアドバイスを「非論理的である」というが、病院での転倒予防に関する、特に RCTｓiiからのエビデンスがあれば、異議を唱えられる。・あらゆることに関するツールを取り入れたり、工夫するために伴うものが存在する理由を容易に理解することができる。ツールを使用することが、問題におけるスタッフの精神に注目し、リスク管理者もしくは監査者に説明するように思われる可能性があることを私は理解している。しかし、我々が、ツールの限界や使用のエビデンスを理解していなければ、愚かなパラダイスとなる。もし、我々が、よりよく、病院のすべての高齢者を世話するなら、より彼らは転倒しなくなるだろう。 Receiver operating characteristic curve：受信者動作特性曲線ある一つの検査の精度の評価や、目的が同じ複数の検査法の優劣の比較、あるいは検査で所見ありと判断する値（カットオフポイント）の決定に用いられます。 ii randomized controlled trials：ランダム化比較試験 i