各種変更等届出チェックリスト

申請業者名：
白山市下水道排水設備工事業者　指定事項変更届出チェックリスト
【代表者・名称の変更】
①　下水道排水設備工事業者指定事項変更届出書
□ 新代表者で申請
□ 実印で捺印
②　誓約書
□ 署名捺印（直筆・実印）
（法人は法人、個人は個人の実印を押印）
③　印鑑証明
□ 申請者本人（法人の場合は法人のもの）
④　身分証明書（発行日から３ヶ月以内）
【法人】 □ 登記事項証明書
【個人】 □ 申請者の身分証明書（本籍地の市町村で発行）
⑤　定款
【法人】 □ 定款の写し（直近のもの）
⑥　前年度納税証明書
【個人】 □ 市町村民税
⑦　連絡システム確認表
□ 連絡先等の記入のあるもの
（インターネットメールアドレスをお持ちの
場合は、必ず記入）
※代表者の変更等に伴い、専属する責任技術者に変更がある場合は以下の書類も併せて提出
⑧　責任技術者証の写し
□ 責任技術者証の写し（選任のみ）
⑨　従業員調書（専属責任技術者名簿）
□ 役員を含めた専属の責任技術者全員の名簿
□ 雇用関係を証明する書類（選任のみ）
（会社名が記載された健康保険証、雇用保険被
保険者証、源泉徴収票の写し等）
申請業者名：
白山市下水道排水設備工事業者　指定事項変更届出チェックリスト
【所在地の変更】
①　下水道排水設備工事業者指定事項変更届出書
□ 実印で捺印
②　身分証明書（発行日から３ヶ月以内）　【法人】 □ 登記事項証明書
【個人】 □ 申請者の住民票
④　定款
【法人】 □ 定款の写し（直近のもの）
⑤　事業所の写真
□ 写真（建物外観、看板等）
⑥　事業所の所在地を示す地図
□ 地図（明細図等）
⑦　連絡システム確認表
□ 連絡先等の記入のあるもの
（インターネットメールアドレスをお持ちの
場合は、必ず記入）
【電話番号等連絡先の変更】
①　下水道排水設備工事業者指定事項変更届出書
□ 実印で捺印
②　連絡システム確認表
□ 連絡先等の記入のあるもの
（インターネットメールアドレスをお持ちの
場合は、必ず記入）
【責任技術者の選任・解任】
①　下水道排水設備工事業者指定事項変更届出書
□ 実印で捺印
②　責任技術者証の写し
□ 責任技術者証の写し（選任のみ）
⑨　従業員調書（専属責任技術者名簿）
□ 役員を含めた専属の責任技術者全員の名簿
□ 雇用関係を証明する書類（選任のみ）
（会社名が記載された健康保険証、雇用保険被
保険者証、源泉徴収票の写し等）
【事業の廃止・休止・再開】
①　下水道排水設備工事業者指定廃止届出書
□ 実印で捺印
②　下水道排水設備工事業者指定証
□ 指定証

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