平成
年
月
日
山形広域都市計画事業
天童市芳賀土地区画整理事業
（施行者）
天童市芳賀土地区画整理組合
理事長 土 屋 健 吾 殿
住所
ふりがな
氏名
(印)
電話番号 （
保
留
地
買
受
申
）
込
－
書
山形広域都市計画事業天童市芳賀土地区画整理事業に係る保留地を買い受けた
いので、下記のとおり申し込みます。
１ 保留地の表示
保留地番号
街区画地番号
街区
画地
２ 添付書類
(1) 住民票抄本（発行日から３ヶ月以内）
地積（㎡）
摘要