Ｎｅｗふじさん共済 富士商工会議所 独自給付金 お祝い金 富士商工会議所 御中 請求書 下記の内容により給付金を請求します。 請求項目 請求事項記入欄 ※ 該当番号に○印を付けて下さい。 ※ 該当事由を必ずご記入ください。 4 結 婚 祝 金 入 籍 日 年 月 日 5 銀 婚 祝 金 入 籍 日 年 月 日 6 成 人 祝 金 生年月日 年 月 日 7 還 暦 祝 金 生年月日 年 月 日 8 出 産 祝 金 生年月日 年 月 日（お名前 ） 9 小学校入学祝金 生年月日 年 月 日（お名前 ） 10 中学校入学祝金 生年月日 年 月 日（お名前 ） 11 中学校卒業祝金 生年月日 年 月 日（お名前 ） 加入者本人 加入者の お子様 富共済様式Ｂ 1-2015-07 (本人又は配偶者) ※ 複数の請求がある場合でもお手数ですが、1 請求 1 枚のご記入でお願い致します。 ※ 訂正が生じた場合は訂正印の押印をお願い致します。 ＠5,000 加入口数 お祝金請求額 × 口 ＝ 円 金 円 所在地 ◆ 添 付 書 類◆ ※該当番号に○印を付けて下さい。 1 運転免許証のコピー 2 健康保険証のコピー 3 母子手帳のコピー 4 戸籍謄本、住民票のコピー 5 その他（ 事業所名 契約者 代表者名 印 電話番号 ﾌﾘｶﾞﾅ 加入者 氏 印 名 ） ※上記については裏面をご覧下さい。 ※ 受取方法に○印をつけて下さい。【送金手数料は受取人様のご負担となります。 】 受 窓口での受取 A 取 方 法 ※ 裏面の注意事項をご覧下さい。 銀行・信金・信組・農協 B 支店 （普通・当座） 指定口座への送金 口 座 番 号 口座名義人 ※本請求書に記載された個人情報は、お祝い金支払の可否判断を含む給付金支払手続きにのみ利用します。 ※裏面も必ずお読み下さい。 事務局処理欄 処理番号 加入者番号 加入年月日 平成 年 月 事業所番号 効力発生口数 支給発生月日 平成 年 月 受 お祝い金・見舞金 事務局確認欄 専務理事 事務局長 振興事業部長 共済担当者 付 印 Ｎｅｗふじさん共済 富士商工会議所 独自給付金 １、請求に関する注意事項 ◎ 本請求書は 1 名につき 1 枚です。 ◎ お祝金の請求は、1 年以上加入している方が対象です。 ◎ 支払事故防止のため、お祝金をお届けすることは致しません。 ◎ 原則として当該事由発生年月日より 3 年以内に請求された場合に支給致します。 ２、窓口での受取を希望する方へ ◎ 給付金は請求した翌週の火曜日の午後以降に商工会議所振興課窓口で受取れます。 ◎ 受取時には領収書（押印のある物）又は印鑑をお持ちください。 ◎ 窓口受取は連絡いたしませんので、あらかじめご了承ください。 ３、添付書類について 請求項目によって添付書類が異なります。下記の『添付書類の参考例』をご参考にして下さい。 ４、添付書類の参考例 証 明 書 類 請求項目によって添付する書類 ① 運転免許証のコピー 成人、還暦祝金請求時 ② 健康保険証のコピー 成人、還暦、出産、小・中学校入学、中学校卒業祝金請求時 ③ 母子手帳のコピー※ 出産、小・中学校入学、中学校卒業祝金請求時 ④ 戸籍謄本のコピー 結婚、銀婚祝金請求時 ⑤ そ の 他 結婚式の招待状コピー ※ 出産祝金、小学校入学祝金、中学入学、卒業祝金の添付書類につきましては、お子様自身 の生年月日が分かる書類・加入者様とお子様の関係が確認できる書類を添付して下さい。 【お問合せ先】 富士商工会議所 振興課 共済係 ℡ 0545-52-0995 【お知らせ】 富士商工会議所生命共済制度「New ふじさん共済」は、アクサ生命保険㈱を引受保険会社とする「入 院給付金付災害割増特約・ガン死亡特約付福祉団体定期保険」並びに富士商工会議所が独自に実施す る「お祝金・見舞金制度」で構成されています。 つきましては、 「New ふじさん共済」給付金請求受付の一環として、団体定期保険引受保険会社である アクサ生命保険㈱の社員が富士商工会議所に対する「お祝金・見舞金制度」請求の取次ぎをさせて頂 きます。 《入院給付金災害割増特約・ガン死亡特約付福祉団体団体定期保険引受保険会社》 アクサ生命保険会社㈱ お問合せ先：静岡支社 富士営業所 （℡ 0545-51-4661）
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