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水戸ホーリーホック
2月22日（水）・ 3月8日（水）1DAYゴールキーパークリニック　申込書
申込日　：　月　日
ふりがな
性別
参加者氏名
男　・　女　学年
年
生年月日
西暦２０　年　月　日生
〒
住　所
自宅電話
連絡先
FAX
緊急時
ﾎｰﾘｰﾎｯｸ所属ｽｸｰﾙ名
所属チーム名
※該当する方はご記入ください
小学校名
ゴールキーパー経験
あり　・　なし
参加希望日
□　2017年2月22日(水）　・　□　2017年3月8日(水）
□の中にaをご記入ください（参加費　各回/1000円　※両日参加希望の場合は / 2,000円）
同意書
①上記参加者が「水戸ホーリーホック　１ＤＡＹゴールキーパークリニック」へ参加することに同意いたします
②当クリニックにてクラブが撮影した写真・動画につきましては、クラブのプロモーションに使用し、公表する
場合がございます。問題がある場合は、クラブスタッフまでご連絡ください。ご連絡のない場合は、
ご承諾いただいたものとし、使用することがございますので、ご了承ください。
保護者氏名
㊞

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