申込書 - 三鷹市

三鷹市
平成28年度
知的障がい者ガイドヘルパー養成研修（通学）
申込書
締切：８月22日（月）
ふ
氏
り
が
男
昭和
生年
・
・年　月　日（　歳）
月日
女
平成
な
名
保護者の
連絡先
保護者氏名
*受講者が未成年の場合は保護者氏名、連絡先を記入してください。
〒　住
所
電話番号
携帯番号
職業・学校名
科目免除
希望する
希望しない
所有資格等
志望動機
＊都合の良い日に　◯　をつけてください（できるだけ多く）。
日
実習参加可能日
月
火
水
木
金
土
9/18
9/19
9/20
9/21
9/22
9/23
9/24
9/25
9/26
9/27
9/28
9/29
9/30
10/1
10/2
10/3
10/4
10/5
10/6
10/7
10/8
＊実習日は、実習先の利用者の利用状況や職員の配置状況を考慮して決定しますので、決定後の振
り替えはできません。
＊申込みの際は、必ず身分証明書（住民票、運転免許証、健康保険証など）をお持ちください。
＊科目免除を希望される方は所有資格の資格証明書のコピーを添付してください。

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