◇◇◇問診表◇◇◇
お名前：
●今回のご来院について伺います。
(1)いつからですか？
【
】( 朝・昼・夜 ) から
(2)どのような症状ですか？ （○で囲んで下さい。）
熱がある (
℃)（
月 日 ）
頭痛 ( 左・右・全体的 )
耳痛 ( 左・右 )
のどが痛い
咳が出る(痰がらみ：有・無) (ゼイゼイ・ﾋｭｰﾋｭｰ・ｹﾝｹﾝ)
めまい ( 回転性・クラクラ )
鼻水(透明・白・黄色・緑・つまってる)
目やに ( 左・右・両眼 )
くしゃみ
腹痛
吐き気
嘔吐( 何回 ／日)
下痢( 軟・泥・水)
便秘( 最終排便： 月 日 )
体がとてもだるい
関節痛( 部位：
)
胃痛 ( 絞られる感じ・チクチクする感じ )
かゆい【部位：
】
その他【
】
(3)現在、何か薬を飲んでいますか？
【 はい
いいえ 】
その薬の名前はなんですか？
●桜が丘メルクリニック

問診用紙（初診） 診察券 No.： 生年月日：西／平 年 月 日 年齢： 歳 ヶ月

生年月日 - おおすかこどもクリニック

「入所時チェックリスト」PDFはこちら

※症状 あてはまるものに〇 詳細の記入お願いします。 ※体調

大嶋皮膚科クリニック 問診票

登録者情報（PDF：65KB）

NO. docomo/au 共通絵文字 ドコモ絵文字 ソフトバンク 共通絵文字

お名前 男・女 年 月 日( 歳) ご住所 電話番号

め ま い - マキノ出版

再 診 問 診 票 - ヒバリこどもクリニック

婦人科 問診表

問診表 フリガナ 氏名 電話番号 自宅 携帯 生年月日 明治 ・ 大正 ・ 昭和

当院では のワンちゃんも トリミング・シャンプーを受け付けています。 関節