様式第１号（第４条関係） 井原市空き家・空き農地バンク登録申込書 年 井原市長 月 日 殿 受付番号（ 住 所 農 地登録申 氏 名 込者 電話番号 ） 〒 1.空き家・空き ㊞ 生年月日 FAX 番号 E-mail 2. 申 込 者 の 権 利関係 １ 土地及び建物所有者 ２ 建物所有者 ３ その他（ 3.物件の状況 物件の所在地 空き家 空き農地 井原市 井原市 用途 構造及び面積 ） 住宅 構造 田・畑・その他 （例）木造２階建 築年数 年 建築 坪（ ㎡） 延床 坪（ ㎡） その他施設の 水道 状況 電気 ガス トイレ（水洗・汲取り） 風呂 補修の要否 不要 必要 （小規模 大規模） 空き家・空き農 年頃 地になった時期 年頃 売買又は賃貸の 賃貸（ 円／月） 賃貸（ 円／月） 別及び希望額 売却（ 円） 売却（ 円） その他特記事 項 ※ 裏面に空き家の間取り図を書いてください。 （裏面） 間 取 り 図
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