トレーシングレポート(施設間情報連絡書) 年 月 日 御中 医療機関名 薬剤師氏名 住 所 電話番号 □ 緊 急 □ 緊急を要さない 【 患者情報 】 患 者 氏 名 ＩＤ番号 診 科 生年月日 保険医氏名 交付年月日 療 ◎ □ 質 問 □ 報 告 内容：□ 他科受診状況 ◎ 返 性 別 男・女 □ 処方内容 □ ｺﾝﾌﾟﾗｲｱﾝｽ状況 □ その他： 答（必要に応じてご利用ください ） FAX 送信先： 返答者氏名 秩父地域の医療連携向上を目指す会 H25.6
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