処方せん(災害用) Ｉ Ｄ 患 者 氏 名 生年月日 交付年月日 明・大・昭・平 年 月 日 平成 年 月 男・女 日 所属医療機関の 名称及び所在地 東京都新宿区戸山1-21-1 国立国際医療研究センター病院 電話番号 03-3202-7181(代表) 医師氏名 医療救護所等の名称 RP) 処 方 備 考 調剤済年月日 平成 年 月 日 薬剤師氏名 ３枚綴り １枚目 ： 調剤用 ２枚目 ： 患者控用 ３枚目 ： 診療録貼付用
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