紹 介 状 （診 療 情 報 提 供 書） 平成 年 月 日 済 生 会 千 里 病 院 科 先生 医療機関名 所 在 地 565-0862 電話番号 吹田市 津雲台 １丁目 1番 6 ＴＥＬ ０６－６８７１－０１２１ （ 代 表 ） 科 名 ＦＡＸ ０６－６８７１－５９１５ 医 師 名 フリガナ 男 明 大 患者氏名 女 電話番号 印 年 月 日 生 歳 昭 平 病名（主訴） 紹介目的 既 往 歴 家 族 歴 【 アレルギー ： 有 ・ 無 】 病状・治療経過 検査結果 処方内容 入 院 申 し 込 み 書 特別室 希望 個室 個 室 ＡＤＬ 総 室 診療 方法 自立 ・ 座位 ・ 寝たきり 一人で食事 可 ・ 否 認知症 有 ・ 無 一人で排便 可 ・ 否 意思疎通 可 ・ 否 自分が主治医になる 共同主治医（共観）になる 病院に委託する
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