氏名・住所等変更（訂正）届

平成２８年度給水装置工事主任技術者試験
氏名・住所等変更（訂正）届
平成２８年
月
日
フリガナ
氏名
ＩＤ番号
受験希望地区
昭和
生年月日平成
年
月
日生
【変更内容（該当箇所のみ記入してください。）】
①住所（注：旧住所には必ず郵便局に転居届を出してください。）
郵便番号（
－
）
郵便番号（
－
）
旧住所
新住所
②氏名
旧フリガナ
旧氏名
新フリガナ
新氏名
③受験希望地区（理由
）
④その他（一部免除申請・生年月日等）
旧
旧
新
新
《書類提出先》以下のどちらかの方法で平成 28 年 9 月 8 日（木）まで受け付けます。
（必着）
①郵便：163-0712 東京都新宿区西新宿二丁目７番１号小田急第一生命ビル１２階
公益財団法人給水工事技術振興財団国家試験部国家試験課
②FAX：０３－６９１１－２７１６

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