東京福祉大学学長殿東日本大震災被災者特別支援措置申込書東日本大震災被災により、貴学の受験に際し特別支援措置を申し込みます。なお、罹災（被災）証明書を添付いたします。１．被災内容（ア・イ・ウから該当するものすべてを○で囲み、被害の状況を具体的に記入してください）ア．災害により家計支持者が死亡又は行方不明イ．災害により家計支持者の居住する家屋が被害を受け、被害認定されているウ．福島第一原発事故の影響で家計支持者の居住地が、これまでに「警戒区域」「帰還困難区域」「居住制限区域」「避難指示解除準備区域」「計画的避難区域」「緊急時避難準備区域」「特定避難勧奨地点」のいずれかに指定され、現在も避難している（→２にも記入すること）具体的な状況２．福島第一原子力発電所事故の影響で家計支持者の居住地がこれまでに「警戒区域」「帰還困難区域」「居住制限区域」「避難指示解除準備区域」「計画的避難区域」「緊急時避難準備区域」「特定避難勧奨地点」のいずれかに指定され、避難されている方は、避難以前の住所をご記入ください。避難前住所３．入試方法・受験者氏名・保護者氏名・現住所・最終学校等を記入してください。入試方法氏名印保護者氏名印現住所 TEL 出身高校立高等学校卒業見込・卒業（年卒） ◆編入学または大学院ご出願の方は以下もご記入ください。大学院・大学・短期大学最終学歴専門学校・その他（学部（）年次在学中）学科卒業見込卒業（専攻）年次退学