登 録 申 請 書 必ずご本人が記入してください。 申 請 日 年 Application day 月 日ＪＰＮ 生年月日 年 月 日生 名 前 Name 名前のアルファペット 〒 住 所 Address 住所のアルファベット 電 話(携帯可) 連 絡 先 Fax 番号 Contact ｎｏ． e-mail 紹 介 者 Introduction 必ずお書きください。 漢字 ＩＤ ローマ字 電話 申請されるランクに○をつけてください。 Specification 入 金 額 レートについて 無料登録 無料登録 0円 リアルパートナー 12＄ 2,000 円 コアパートナー 212＄ 22,500 円 ブロンズ 712＄ 75,000 円 シルバー 1212＄ 128,000 円 ゴールド 2212＄ 233,000 円 為替変動があるため レートを 105 円で計算し代行手数料を入れた合計金額です。 初回登録料振込先 ゆうちょ銀行 七一八店 1616277 （記号番号：17170-16162771） 光辰の会 212＄以上の入金の方は、VISA か MASTER カードのどちらかが発行されます。 カード発行 発行される際に、身分証が必要になります。住民票の原本とパスポート・運転免許証・保険証の いずれかのカラーコピーを申請書といっしょに提出してください。 ◎私、有料会員は毎月 12＄を会費として支払います。 ◎私は「個人情報の取扱い」の内容を理解し、同意します。 ◎上記メールアドレスにビジネスや商品に関するメールを受信することに同意します。 同意書 ◎ボーナスの受取ルール等を理解した上で、登録申請することに同意します。 ◎ 申込者署名 リアルコア代行事務局 光辰の会 〒810-0001 福岡市中央区天神 5-9-2 ファミール天神 307 ファックスを必ず送信してください。 FAX 番号 092-510-0810 申請書の確認をするために電話をかける場合があります。電話 050-3640-9415
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