浅草ビーバーズ 選手登録表 記入日 年 月 日 ふりがな 選手氏名 生年月日 西暦 年 月 日 〒 住所 学校名・学年 小学校 年 ふりがな 保護者氏名 電話番号 自宅 FAX 携帯電話番号（続柄： ） 携帯メールアドレス 携帯電話番号（続柄： ） 携帯メールアドレス 保護者携帯電話 （試合・練習の予定、緊急時に 連絡いたします） メールアドレス（PC) その他連絡事項 事故・傷害について 浅草ビーバーズは傷害保険に加入しております。 練習・試合中の事故・怪我等の補償は保険範囲内に限らせていただきます。 また、試合・練習場所等への移動は保護者の引率（自転車・自動車・公共交通機関等） のもと細心の注意を払っておりますが、移動中の事故・怪我等の補償についても保険 適用範囲内に限らせていただきます。 保険適用範囲外の事故・怪我等の責任は負いかねます。 上記内容をご承諾の上ご入会下さい。 上記内容を承諾いたします。 保護者氏名 印 登録された個人の情報については、関係者（監督・コーチ・保護者）において個人情報 個人情報について・・・ の保護に細心の注意を払うものとし、目的以外の利用、関係者を除く第三者への開示 は致しません。
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