当院で留置カテーテルにて在宅血液透析導入 を行った症例の管理方法 医療法人 信心会 池田バスキュラーアクセス透析・内科 岩下 廉史 森藤 祐美 平口 美知子 安田 透 池田 潔 背景と目的 １） HHDを、開始する患者にとって、自己穿刺とそれに伴う疼痛は、 ストレスを感じる手技である。また、シャントによる心負荷も患 者の生命予後に関連する因子である。 ２） 当院では、留置カテーテル患者が４名在席している。4年以上留置し ている患者が3名で、カテーテルトラブルは4年間で3回と、きわめて良 好に管理されている。この実績を踏まえ、当院では留置カテーテルで のHHD導入も管理によって可能であるとして試みている。 ３） 当院のHHD留置カテーテルの管理方法を報告します。 留置カテーテル実績 2015年5月末 性別 外 来 維 持 透 析 Ｈ Ｈ Ｄ 透 析 血液透析導入 透析歴 留置カテーテル挿入年月 留置カテーテル挿入期間 留置カテーテルトラブル歴 1 女 2010年12月 4年5ヶ月 2010年12月 4年5ヶ月 2012年9月 血栓除去 2015年5月 血栓除去 2 女 2011年3月 4年2ヶ月 2011年3月 4年2ヶ月 2014年12月 留置カテーテル 閉塞により 入れ替え 3 女 2000年8月 14年9ヶ月 2011年3月 4年2ヶ月 なし 4 男 2012年2月 3年3ヶ月 2015年1月 4ヶ月 なし 5 男 2015年4月 1ヶ月 2015年4月 1ヶ月 なし 6 男 2008年10月 6年7ヶ月 2014年12月 5ヶ月 なし 7 男 2012年3月 3年2ヶ月 2015年3月 2ヶ月 なし 留置カテーテル感染対策・管理法 １） 接続部 ２） 出口部 ３） 出口部発赤時（皮膚炎が疑われる場合） １）接続部 • 血液回路接続などは基本、 患者本人で行う。 • 週1回接続回数制限により 留置カテーテル先端の血 液回路との接続部（閉鎖式 ルアーアクセスサイト）の交 閉鎖式ルアーアクセスサイト 換を行う。 ２）出口部 バイオパッチ • 週1回出口部処置を行う。但 し、ドレッシングフィルムの剥 がれや、大量の発汗時は処 置を行う。（出口部の開封は 最小限に留める） • 出口部処置時は2人（本人・ 介助者）で行う。 • 週1回出口部の写真を当院に 送信する。 • ドレッシングフィルム使用によ りカテーテル部にテープ付着 がある場合、清拭して清潔に する ３）出口部発赤時（皮膚炎が疑われる場合） • ゲンタシン塗布 • 滅菌ガーゼで固定 • ドレッシングフィルム にて保護 留置カテーテル状況写真 処置時 処置後 普段時 入浴時 ＨＨＤ留置カテーテル管理方法 • 日機装社製の在宅支援システムでの管理方法 • 静脈圧や脱血具合状況をレポートから把握 • 患者からのコ治療中のメント情報でその他を把握 • 留置カテーテルの出口部観察を写真にて把握 • PLANEX社製のスマカメ（WEBカメラ）での管理方法 • トラブル時にスタッフが透析装置モニタの確認を行う事で、スムー ズに対応出来る 在宅支援システム レポート 【透析記録】 • 治療条件の把握 ＩＤ 000000000001 氏名 透析回数 開始時刻 • 治療時間・除水の把握 終了時刻 実績時間 実績除水量(L) 03:00 14:29 17:36 03:07 1.77 • 静脈圧・脱血状況の把握 • その他コメント 14:44 コネクター交換、接続し透析開始しました。 14:45 脱血、静脈圧、問題なし。 14:46 カテーテル処置施行。出口部発赤なし。皮膚トラブルなし。 14:47 透析中、問題なし。 14:44 コネクター交換、接続し透析開始しました。 14:45 脱血、静脈圧、問題なし。 14:46 カテーテル処置施行。出口部発赤なし。皮膚トラブルなし。 14:47 透析中、問題なし。 メ モ 75.50 kg 透 析 日 2015// ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞ ＦＤＸ－210ＧＷ 予定時間 Ｄ Ｗ 歳 回 抗凝固剤 ヘパリン 初回注入 持続注入 持続総量 ＣＴＲ (%) 前回体重(kg)A 2000.02 1500.01 4500.04 47.4 前体重(kg) B 増減(kg) B-A 後体重(kg) C 前後差(kg)B-C 76.20 77.00 0.80 75.50 1.50 前血圧・脈拍 117 / 39 / 90 ( 76 ) 後血圧・脈拍 107 / 65 / 69 ( 59 ) 穿 刺 者 在宅支援システム 写真 • 週1回訪問看護師が訪問し、 留置カテーテル部の処置を行 う • 留置カテーテル出口部の証 拠写真を撮影し、当院に送信 する • 医師・スタッフが出口部の写 真確認を行う スマカメ（WEBカメラ） どの端末からでも使用可能 ※透析装置に設置 （邪魔にならない所） スマカメと使用端末 から無料アプリを取 得し、Wi-Fi接続する 無料アプリ ＨＨＤ留置カテーテルでのメリット • 自己穿刺などのストレスもなく、毎回治療を行える事が患 者のQOL向上に繋がる • シャントが存在しない為、心負荷がない • 穿刺がないので、シャントの形態変化もない • VAIVT治療が無くなる • 自己穿刺困難患者でも行える • 容易に連日治療が行える • 治療中両手が自由 • 自己穿刺がないので、トレーニングの短縮が可能になる ＨＨＤ留置カテーテルでのデメリット • 前胸部からの留置カテーテルが存在する • 出口部の管理がとても重要 • 回路接続手技により若干の血液破棄（約10ml/毎 回）がある • 留置カテーテルが長期になることで、留置カテーテ ルの劣化や詰まりで再挿入が考えられる 留置カテーテルHHD患者 比較 1例目 2例目 自宅と病院の距離 車 15分 車 1時間30分 訪問看護利用 有 無 診察 1回/月 2回/月 カテーテル出口部管理 ・自宅で週1回看護師が管理 問題点 特になし ・自宅で週1回本人・介助者で管理 ・当院で隔週管理 自宅が遠方なので当院の訪問看護 が利用出来ない 結果 • HHDを留置カテーテルで行うことで自己穿刺のス トレスなどもなく行える • 出口部の状況なども毎週写真で管理しているので 早期異常などの対応も可能となる まとめ １） 留置カテーテルによるHHD治療を開始した。 ２） 出口部・接続部を管理する事で、在宅血液透析 においても維持通院透析同様に管理できる体制 を整えることが重要であると考えられた。 御清聴ありがとうございます
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