※受験番号 ※欄は記入しないこと人文学部学業外評価表フリガナ生年西暦年月日生月日志願者氏名人文学科志望学科上記生徒に関する、下表の評価内容に相違はありません。西暦年月日学校名（印）担任または進路指導担当教員名学業外評価表［10 点を最高得点とする］ ※賞状・証明書等のコピーは、必ず裏面に A4 判にして貼付してください。 1. 出席状況（第 3 学年 7 月末日まで）該当する欄に○印を記入してください。年次出席状況配点 ※ 1 皆勤 2 2 皆勤 2 3 皆勤 1 ○ 印欄 ※ ※ 必要出席日数が100日以下の場合は1点生徒会会長・副会長・書記・会計、文化祭や体育祭の全校実行委員長などになったことがあれば、2 つまで役職名と在任期間を記入してください。役職は全校的なものに限ります。クラス内の委員や代議員などは除きます。役職名在任期間（もしくは時期）配点 2 2 ※ 2. クラブ・同好会活動 ①学校公認のものに限ります（特活・必修クラブは除きます）。 ②2 つ以上のクラブ（同好会）に所属している場合は、そのいずれか1つを記入してください。 ③運動部のマネージャーも部員と認めます。 ④配点は学年ごとに1点とし、都道府県レベル以上の大会に出場した場合は1回について1点加点します。部長やキャプテンになったことがあれば、2 点加点します。年次クラブ（同好会）名出場大会名（都道府県大会以上。各学年1つまで）配点 1 1（＋1） 2 1（＋1） 3 1（＋1）部長・キャプテン歴有・無第学年月∼第学年月 ※ 2 3. 資格 ①該当する欄に○印を記入してください。 ②各資格について（英語検定については実用英検・TOEIC・TOEFL・国連英検・V 検のうちのいずれかで）配点の高い方に○印を記入してください。 ③その他の資格には、珠算・簿記・書道・茶道・華道・その他のものを記入してください。 ④該当する証明書の写し（A4 判にして）を、必ず裏面に貼付してください。資格名英語検定配点実用英検2級以上・TOEIC460点以上・TOEFL（CBTの場合 133点、iBTの場合45点）以上・国連英検C級以上・V検3級以上 5 実用英検準2級・TOEIC430点以上・TOEFL（CBTの場合 110点、iBTの場合36点）以上・国連英検D級・V検4級−5級 3 実用英検3級・V検6級 1 漢字検定（2 級） 4 その他の資格（） 2 ○印欄 ※ 4. 展示会・コンクール（個人出場・出品のもの）入選 ①主催者が都道府県規模以上のものを記入してください。 ②同一作品・同一種目で複数の入選を果たした場合は、その1つを記入してください。 ③高校在学中のもので、3 件までに限ります。 ④該当する賞状の写し（A4 判にして）を、必ず裏面に貼付してください。名称主催者名賞名時期配点年月 1 年月 1 年月 1 ※ 5. 赤十字団員・ボーイスカウト・ガールスカウト・聖歌隊等の活動、地域奉仕活動、ボランティア活動（課外に限る） ①高校在学中に活動したもので、証明書の写し（A4 判にして）を裏面に貼付できるものに限ります。 ②同一学年次に2 つ以上にわたって活動した場合、そのいずれか1つを記入してください。 ③配点は1回について1点とします。名称活動期間配点 1 1 2 1 3 1 ※ 2016年度年次