走行会参加申込書 開催日 2015年12月3日 (木) 鈴鹿サーキット フルコース 参加者本人記入欄 フリガナ 氏名 生年月日 性別 年齢 男 ／ 女 血液型 年 月 日 携帯番号 ＲＨ ＋ ／ － 型 住所 〒 自宅電話番号 ウェブサイト上に（主にリザルト）氏名、車両名等を掲出してもよろしいでしょうか？ 掲出可/掲出不可/その他（イニシャルはOK、車両のみOK ） 参加車両/仕様 車種名 車両形式 エンジン型式 総排気量 年式 ミッション ＭＴ ／ ＡＴ 馬力 ＰＳ ／ 不明 過給器 有り ／ 無し 車両登録番号 走行経験 鈴鹿サーキットフルコース走行経験 ある （ ）回 ベストタイム： ／ ない 今回目標タイム 他サーキット走行経験 （ ）サーキット ベストタイム： << 誓約書 >> 私は走行会に参加するにあたって、サーキットの規則／指示を尊守致します。また、コースを走行 するにあたり私自身その走行に必要な能力を備えている事と、走行車車両についてもコースまたは スピードに対して適格である事を誓います。 そしてコースコンディションは天候／走行状況／その他の理由により常に一定でない事を熟知して おり、コース走行に関連して起きた事故やその他場内での事故によって、私自身または同伴者の受け た死亡／負傷及び車両／機材（所有物）等の損害について、決して主催者／サーキットならびにその 従業員／雇用者／関係者、他の走行者ならびにその関係者に対して、いかなる場合も非難したり、 責任を追及したり、損害の賠償請求を一切行いません。 この事は事故が主催者／サーキットならびにその従業員／雇用者／関係者／他の走行者ならびに その関係者に起因した場合でも相違ありません。 尚、コースおよび場内施設に際し、施設／備品等に損害を与えた場合には、その現状回復に要した 費用を全額弁償致します。 また、参加に要した費用はいかなる理由があろうと返済の請求は致しません。 以上全ての事について誓約し、参加申込みと致します。 主催者殿 平成 年 月 日 氏名 印 平成 年 月 日 氏名 印 ↑保護者記名／捺印欄↑ （二十歳未満の方は必ず保護者の同意を得た上でお申込下さい） ※誓約書の内容をよく確認の上、署名捺印をお願いします。 ※全ての内容・項目に記載漏れが無い事をご確認の上お申し込み願います。 お申し込みは、参加費用をお振込のうえ、下記宛まで参加申込書の送付をお願い致します。 お申し込み先： 西濃信用金庫 東前支店(店番008) 口座番号0962196 有限会社 ガレージ.デュ.ヴァン 取締役 坂 真人（バン マサヒト） 〒503-0123 岐阜県 安八郡 安八町 南条1288-1 TEL：0584-63-1075 FAX：0584-63-1076 坂 真人（有限会社 ガレージ・デュ・ヴァン 内） 歳
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