独立行政法人地域医療機能推進機構中京病院 病診連携システム 開放型病床入院申込書 ご利用の手引 １．申込方法 １）平日（月～金）勤務時間内（8：30～17：00）は、地域医療連携･相談室に電話 または FAX（052-691-6053）にて申し込んでください。 ・入院日時・病棟が決まり次第、入院予約票を返信致します。 ２）それ以外の日時は、FAX にてお申し込みください。入院日時等は 翌日又は 休み明けに電話か FAX にて連絡致します。 ３）緊急入院を要する場合は救急科医師に直接電話で申し込んでください。 ２．入院時の手順（患者様の流れ） １）予約日時に 2 階総合受付医療連携窓口に来ていただきます。 ２）紹介状・入院予約票・保険証・医療証を提出していただきます。 ３）カルテは事前に作成しておきますので、保険証を確認後、各診療科及び入院病 棟へご案内します。 ３．回診について（予め、地域医療連携･相談室に電話してください） 来院されましたら、地域医療連携･相談室（8：30～17：00）にお立ち寄りのうえ 訪問記録簿の記入をお願いします。 １）病棟へは病診連携室の職員がご案内します。 ２）回診時は主治医あるいは看護科長（または代理の看護師）が対応致します。 ３）カルテ（共同指導診療録）は、複写になっております。病棟看護師にご連絡い ただき、お持ち帰りください。 予約・問い合わせ先 1）予 約 に 関 す る 事 柄 ：地域医療連携・相談室（２４時間対応） 2）緊 急 に 関 す る 事 柄 ：救急科医師（休日及び夜間） 3）問い合わせに関する事柄 ：地域医療連携・相談室（8：30～17：00） ＦＡＸ ０５２－６９１－６０５３ 電 話 ０５２－６９１－７１５１（内線１２２９） 独立行政法人地域医療機能推進機構 中京病院病診連携システム 開放型病床入院申込書 【ＦＡＸ ： 052－691－6053】 平成 年 月 日 施設名 医師名 電 話 ＦＡＸ 受診者 フリ ガナ 氏 名 様（男・女）明・大・昭・平 年 月 日生 〒 住 TEL） 所 中京病院への受診歴（あり・なし） 入院希望日 ： 平成 年 入院希望科 ： （ 月 ）科 日（ 曜日） 主訴又は病名： 他の臨床情報・要望などがあればご記入ください。 平日時間内（月～金 8：30～17：00） １．できるだけ、ＦＡＸの前に電話で連絡をしてください。 ２．折り返し、受取確認票、入院予約票を送信致します。 ３．別途、心療情報提供書が必要です。 平日時間外・土・日・休日受付分の返事は、翌日又は休み明けの平日になります。 お申し込み先：独立行政法人地域医療機能推進機構中京病院地域医療連携・相談室 F A X ： ０ ５ ２ － ６ ９ １ － ６ ０ ５ ３ 電 話 ： ０ ５ ２ － ６ ９ １ － ７ １ ５ １ （ 内 線 １ ２ ９ ９ ） 歳
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