年 院保証 入 書 入院日 平成 月 日 信州大学医学部附属病院長殿 入院に際しては貴院の諸規則ならびに医師等の診療上の指示に従います。 診 療 科 名 ふりがな 患者氏名 月 日 ￨昭 身 フE 氏 名 ヲ ￨ 業 職 ~ι Z 日 平 患者番号 現住所 月 年 T T E LI C @ 名称 人 勤務先 患 者との関係 男・女 生年月日 勤務先 T E LI C T 住所 お願い 1 身元引受人は、成年者をお願いします。 上記患者の診療費等の支払については、診療費等支払者が必す支払います。 万一、指定の期日までに診療費の支払いがで、きなかった場合には、連帯保証人が診療費等支払者と連帯 して滞りなく支払います。 現住所 T T E LI C = ロ エ 会 〆 察 費 等 支 払 者 氏 名 職 業 @ 名称 勤務先 患者との関係 男 ・女 生年月日 勤務先 T E LI C T 住所 了 連 氏 名 呆 イ 職 業 帯 T E LI C 現住所 証 名称 人 勤務先 お願い @ 患者 との 関 係 男-女 生年月日 勤務先 T E LI C T 住所 1 診療費等支払者は、支払能力を有する方をお願いします。(患者さんと診療費等支払者とが同一人物でも差し支えあ りません。) なお、患者さんが精神上の障害により事理を弁職する能力を欠く状況に在る者の場合は、 親権者又は後見人の方の記 入をお願いします。 2. 連帯保証人は、独立して生計を富む支払能力を有する成年者をお願いします。 3. 入院された患者さんが退院後、退院の日か ら起算 して 1か月を超えない期間内に入院する場合は、引き続いているも のとみなしますので、この場合は入院保証書を提出していただく必要がありません。 4 . 患者さん本人、身元引受人、 診療費等支払者、連帯保証人の現住所が変わったときは、すみやかに入退院受付までお 届けください。 診療科・入院期間 ニ ロ 少 ヘ 療 入院日 エ 日 多 九 平成 療 入院日 エ 日 出 九 シ 療 入院日 科 平成 療 入院日 ヨ 日 夕 "" 科 平成 入院日 芸 ロ 人 ノ 科 科 平成 療 科 平成 名・病 年 名・病 年 名・病 年 名-病 年 名・病 年 室 名 日 月 室 二主 官 二 月 退院日 平成 名 年 月 年 退院日 平成 名 年 月 退院日 平成 名 年 月 退院日 平成 年 日 号室 月 科 日 日 号室 科 日 日 号室 科 日 月 二 去 士三 平成 科 日 月 ニ土 宮 二 ム 退院日 名 月 号室 科 日￨ 号室 月 日
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