平成 年 月 日
せんだいメディアテーク予約申込書（ギャラリー）
仙台市指定管理者
公益財団法人仙台市市民文化事業団
予約 ＮＯ．
利用者登録番号 NO. 申 込 者
（フリガナ）
（〒 − ）
住 所
（フリガナ）
団
体
名
（ フ リ ガ ナ）
代 表 者 名
電 話 番 号
ファックス番号
申込担当者 (申込者と同じ場合は必要ありません）
（フリガナ）
（〒 − ）
住 所
（ フ リ ガ ナ）
担 当 者 名
電 話 番 号
ファックス番号
下記のとおり使用予約を申込みます
使用施設名
（同面積の場合は別室でも 可・不可 ）
使用希望期間（第1希望） 平成 年 月 日（ ） ∼ 平成 年 月 日（ ）
使用希望期間（第2希望） 平成 年 月 日（ ） ∼ 平成 年 月 日（ ）
使用希望期間（第3希望） 平成 年 月 日（ ） ∼ 平成 年 月 日（ ）
公 開 時 間
時 分 ∼ 時 分まで （最終日は 時 分まで）
行 事 名
（案内表示）
催物の内容
（詳しく記入してください）
重複申込みの取り扱い
入 場 料
第1希望から第3希望の間での調整 （ 可 ・ 不可 ）
□有（ 円） ・ □無
催し物案内
1階案内用表示
※係員記入欄
備 考
【個人情報の取り扱いについて】
記入いただいた個人情報は、円滑な施設運営を行うため、以下についてのみ利用し、それ以外には利用しません。
○施設等の予約及び内容の確認 ○使用料の請求と通知 ○申込者との連絡
□公開 ・ □非公開

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