ケアマネジャーに求められる られる日常茶飯事の 突発的なトラブルへの対処術 複数の事例から振り返る，新規利用者の支援が 「重なった」場合のケアマネジメント上の留意点 柏 範和 KASHIWA _Norikazu 社会福祉法人 恭生会 和朗園ケアプランセンター 所長 主任介護支援専門員 ケアマネジャーは多忙だ。日々，より良いケア 複数の新規利用者が重なることだけでなく，従来 マネジメントを目指し実践に取り組む一方，さま から担当する利用者（以下，継続利用者）への支 ざまな居宅介護支援上の業務を遂行する必要があ 援業務の状況にも左右されるため，新規利用者へ る。また，主任ケアマネジャーの中には，自身が の支援同様に，アクティブな支援が必要であった 所属する居宅介護支援事業所の管理や，地域の 継続利用者への支援経過も検討対象に加えること ネットワークづくりなどの役割に奔走する方も多 にした。 いであろう。 同時期に複数の新規利用者を支援しなければな らない場合，一度に集中する業務を効率良く，し 2 社会福祉士。介護老人保健施設の支援相談員を経て，医療法人の 居宅介護支援事業所にてケアマネジャーとして活動を開始。2003 年から管理者。医療ソーシャルワーカー，地域の在宅医との連携に 厚いケアマネジメントを推進する一方，新規利用者の分担方法な ど，事業所マネジメントの手法開発にも注力。2007年から大阪介 護支援専門員協会 高槻・島本支部会長。2015年４月より現職。 16事例を基にした繁忙期の 課題抽出 かもケアマネジメントの質を落とさずに遂行し得 まず，当該６カ月間の新規利用者９人（事例Ａ～ る に は， ど う す れ ば よ い か。 多 く の ケ ア マ ネ Ｉ）に対する支援の概要を表１にまとめた。表１ ジャーが抱えるこの課題について，本稿の執筆に では，事例の詳細な内容ではなく，居宅介護支援 あたり，改めて考えてみたところ， 「とにかく頑 業務（以下，業務）の多少に関連する事柄を中心 張るしかないのでは…」としか思い浮かばず，自 に記し，個人が特定できないよう倫理的にも配慮 身のケアマネジメント実践について，甚だ意識化 した。 できていないことに我ながら愕然とした。 次に，新規利用者９人と継続利用者７人（事例 そこで本稿では，筆者が過去，非常に業務多忙 １～７）への支援経過を，ごく簡潔に時系列で示 であったと実感する時期を６カ月間ピックアップ した（表２） 。表２では，居宅介護支援経過（第 し，この期間に受託した複数の新規利用者に対す ５表）に記録されている活動のみを厳密にピック る支援の経過を総体的に検討することで，この アップした（利用者ごとに特にアクティブに支援 間，筆者が何に準拠，留意しケアマネジメントに した期間が網掛け部分） 。これら16事例の支援経 取り組んでいたのかを意識化，言語化してみるこ 過を概観することで，当該６カ月間に筆者が複数 とにした。 の利用者に対し，いつどのような支援を展開して また，ある時期のケアマネジャーの多忙さは， いったのかを把握し，特に複数の利用者への支援 達人ケアマネ vol.9 no.5 表１❖新規利用者への支援の概要 事例 内容 繁忙な時期 Ａ 利用者が入院する急性期病院のメディカル・ソーシャルワーカー（以下，MSW）から支援要請あり。 利用者は食思不振，ADL低下にて入院。入院中から利用者などと面接。住宅改修，訪問介護，通所介護， 配食サービスなどの活用を前提に，サービス調整の上，自宅へ退院。退院直後から週単位，さらに短い 単位でケアプラン修正を続ける必要があり，頻回なサービス担当者会議，介護サービスの調整などを要 した。 １〜３月目 Ｂ 本人から直接，支援依頼あり。在宅生活継続中。利用者は高齢で高血圧などの現症があるものの，障害 高齢者の日常生活自立度はＡ２レベルで，要介護認定は「要支援」 。地域包括支援センター（以下，地 域包括）と相談の上，介護予防支援を受託。具体的な調整は更新認定申請の代行，介護予防訪問介護の 活用支援程度であった。 １月目 Ｃ MSWから支援要請あり。入院前から在宅酸素療法をしており，退院後も継続方針。家族と同居してい るが日中は利用者１人になる。利用者本人の意向により，当面は介護サービスの利用を選択せず，新規 要介護認定申請の代行程度でいったん支援休止。約２カ月後，再入院〜退院。通所介護を利用する方針 となるも，サービスの調整などに迅速に着手できず，主治医を介して苦情あり。担当ケアマネジャーを 交代する結果となった。 ２月目 Ｄ MSWから支援要請あり。利用者はターミナル期。従前は地域包括による介護予防支援を利用していた。 「要介護」への移行を想定し，担当ケアマネジャーを引き継ぎ支援開始。入院中のカンファレンスを経 て，サービス調整の上退院。退院後，早期にケアプラン策定後も断続的にサービス提供責任者などと サービス調整を続けるも，約１カ月後に再入院（ 「入院時情報連携」実施） 。再入院から約２カ月後，退 院前カンファレンス，サービス調整などを経て自宅へ退院される。 ３〜４月目 Ｅ 地域包括のケアマネジャーから支援要請あり。利用者は糖尿病などの疾患あり。従前から地域包括のケ アマネジャーがアクティブに支援を続けていたが，更新認定で「要介護」となったため担当ケアマネ ジャーを引き継いだ。従前のケアプランを踏襲することが適当であった（しかしながら，当該検証期間後， 利用者との信頼関係づくりが十分にできず，更新認定を機に元のケマネジャーに担当交代するに至る）。 ３月目 Ｆ 利用者は，筆者が管理する事業所のほかのケアマネジャーが支援を担当していたが，家族から苦情があ り，管理者として苦情対応を開始すると同時に，利用者が救急搬送され，急遽，担当ケアマネジャーを 引き継ぐことになった。利用者は腰椎圧迫骨折後，下肢機能低下，認知機能低下などの状態であった。 自身の健康管理に無頓着で入退院を繰り返すも，適切な服薬などが習慣化されず，自身の意向で介護 サービスの利用は選択しなかったものの，断続的に受診受療の支援など，アクティブな支援が必要で あった。 ３〜４月目 Ｇ MSWから支援要請あり。利用者はパーキンソン病の現症があるものの独居で自立した生活を送ってい たが，大腿骨骨折により入院。退院前にカンファレンスなどを経てサービス調整の上，介入からごく短 期で退院。退院後すぐ暫定ケアプランを実施しながら，状況に応じてケアマネジメントを継続。約１カ 月後に在宅生活に一定の安定が見られた。 ４〜５月目 Ｈ 地域包括から急遽，支援要請あり。利用者は比較的若年で（初期）神経難病，内部疾患あり。自身の健 康管理に無頓着で入退院を繰り返していた。地域包括の主任ケアマネジャーと筆者は，利用者が入院中 の市外の急性期病院を訪問し，退院前カンファレンス，サービス調整などを経て，退院〜在宅支援を開 始するも，約２週間後に再入院。入院後も療養生活上必要な支援，家族との相談，病院職員とのカンファ レンスが断続的に必要であった。その後，再入院から約１カ月後にリハビリテーション・療養継続目的 にて転院。 ４〜６月目 Ｉ MSWと地域包括のケアマネジャーから支援要請あり。利用者はターミナル期。ホスピス病棟入院も念 頭に，早期に退院し在宅生活を再開する方針にて支援開始。急ぎサービス調整などを実施する中，ホス ピス病棟入院を選択，入院となった。 ４〜５月目 が煩雑に重なっている時期（特に忙しかった時 情に至った業務の反省点についても，並行して支 期）を確認した（囲み部分） 。 援する新規・継続利用者との関連を踏まえ振り この結果を基に，繁忙期において，筆者がどの 返った（表３，P.６〈ケアマネジメント実践に有 ような工夫をしながらそれぞれの新規利用者へケ 益であったと思われる観点や活動に下線，反省点 アマネジメントを実践していったか，また，当該 に二重下線を引いた〉 ） 。 繁忙期を何とか乗り切れたその他の理由，後に苦 表３から抽出できる，ケアマネジメント・プロ 達人ケアマネ vol.9 no.5 3 表２❖繁忙期の新規利用者と継続利用者の支援経過 新規 利用者 Ａ 継続 Ｂ Ｃ １ ２ ９カンファ（病 ９連絡調整 院） ３ ４ ５ １月目 ９-10電話相談 ６モニタリング ２，３面接 ５緊急対応 10サ 担 会 議 等（居宅） ５， ６連絡調整 （居宅等） （居宅） ９連絡調整 ９サ担会議（病院）６情報連携 （病院） ２月目 18カ ン フ ァ レ 12ア セ ス（ 居 ンス（居宅等） 宅），連絡調整 19同（病院） 13カンファ（病 16院） 20連絡調整 16-21連絡調整 25ベッド搬入，17サ 担 会 議 カンファ （居宅） 26モニタ（居宅） 29退院 2427連絡調整 21，26サ 担 当 26サ担会議（居 20入院 16サ担会議等（老 会議等（居宅） 宅） 24-28家 族 面 健） 27「軽度者申請」 接等（居宅） 25連絡調整 28照会 ８カンファ，モ ニタ（居宅） ４15連絡調整 ６-７ サ ー ビ ス ６， ７連絡相談 ４９モニタ（居宅） 10連絡調整 調整 10連絡調整 ７入院 15サ担会議（居 宅） 1629連絡調整， 相談 15朝， 依 頼 17モニタ，サ担 （MSW）夜，家族 会議等（居宅） 面接（病院） 25退院 2129面接（居宅） 27連絡調整 １- ６ 13照会 1724連絡調整 10退院，連絡調整 ７カンファ 12モニタ（居宅） （病院） 14入所 10情報連携 （病院） 断続的に連絡調整 ６-８連絡調整 等継続 ９カンファ （病院） 15-16連絡調整 11退院 15再入院 1727連絡調整 31照会 ６連絡調整 ３連絡調整 19小 規 模 多 機 能施設利用方針 へ 12連絡調整 19モ ニ タ（ 居 宅） 26サ担会議（小 規模多機能施 設） 26連絡調整 26連絡調整 ３-６ 連絡調整・照会 ３-４ 権 利 擁 護 支援※（居宅） 13モ ニ タ（ 居 宅） 13- 14連絡調整（救 急搬送） 24転院 30利用者面接（老 23転院 健） 18連絡調整 ３月目 ４月目 検証期間（支援経過） P OIN T● ① 新規利用者３人と継続 利用者６人，合計で９ 人の利用者への支援が 重複することとなる。 円滑に支援するために は，ケアマネジメント の技術を高めること， 関係する事業所との良 好な関係づくり，業務 量の可視化などの対応 が重要となる。 ８再入院 22面接（病院） 31連絡調整 （23以降，対応 保留） ８主治医よりク レーム，担当交 代 ５月目 24カンファ（病 院） 28同（病院） 30照会 ６カンファ・権利 擁護（老健） 28電話相談 ４モニタ（居宅） 21入 院 時 情 報 連携（病院） 17権利擁護支援※ （老健） 10「 退 所 前 訪 問 ９ カ ン フ ァ 指導」（居宅） （病院） 14住 環 境 整 備 （居宅） 18緊急時対応， 救急搬送，入院 19カ ン フ ァ 等（病院） 18権 利 擁 護 支 援 30連絡調整 （老健） 22-31連絡調整 １-８連絡調整 ７サ担会議 13サ担会議等（老（病院） 健） ８-10照会 ６月目 16カンファ等 （居宅等） 17-20連絡調整 10退院 13連絡調整 20モ ニ タ 等（ 居 2023連絡調整 宅） 28-30 連絡調整 ＊数字は日付。 （ ）内は該当業務の実施場所か応対した者。16-29，１- ８などはこの期間中，毎日〜 1/2 日程度，断続的に該当業務が行われたことを示す。 ※認知症などの利用者へ行った法定後見人などとの連携の支援や，預貯金管理の支援など。 4 達人ケアマネ vol.9 no.5 ：アクティブに支援した期間 新規 Ｄ Ｅ Ｆ ：特に忙しかった時期 継続 Ｇ Ｈ Ｉ ５（再掲） ６（再掲） ７ 利用者 P OIN T● ② １月目 ２，３面接 ５緊急対応 ５，６連絡調整 （居宅等） 9サ担会議（病院） ６ 情 報 連 携 （病院） 10退 院， 連 絡 調 ７カンファ 整 （病院） 12モニタ（居宅） 10情 報 連 携 14入所 （病院） 新規利用者と継続利用者の支援が重複し繁 忙期となる。 日頃からケアマネジメントの技術を高め， 関係する事業所との良好な関係づくりは必 須である。しかしながら，繁忙期は次のこ とを意識して対応する必要がある。 16サ 担 会 議（ 老 健） 25連絡調整 ・同時進行する事例のニーズの見極め ・優先順位の設定 ２月目 断続的に連絡調整 ６-８連絡調整 ９カンファ 等継続 （病院） ・迅速な初期対応の実施 ・多職種とのカンファレンスの実施 30利用者面接（老 23転院 健） 10朝， 19サ担会議（居 19午 前-夕， 苦 依頼（MSW） 宅） 情対応 午後，連絡調整 20朝-夕， 緊 急 対応（居宅） ，情 報連携 ３月目 17権 利 擁 護 支 援 （老健） ５アセス等（居 宅），連絡調整 ６，７照会等 19情報連携 10アセス等 12家 族 面 接 （居宅），連絡調 整 ６カンファ・権利 擁護（老健） ７受診受療支援 （救急） 19朝，依 頼，夜 カンファ（病院） 20朝-夜 カンファ 19電話相談 26モ ニ タ（ 居 17入院 （22退院，個別 27依 頼（ 包 括 宅） 23退 院（ サ ー ケア会議（ケア センター） ビス利用なし） マネ不在） 31カンファ（病 院） ２転院 ２-14連絡調整 ３14連絡調整 24電話相談 25モ ニ タ（ 居 宅） 14依 頼， カ ン 10「 退 所 前 訪 問 ９ カ ン フ ァ ファ（代理ケア 指導」（居宅） （病院） マネ）夜，面接 （病院） 16朝，照会（医 師）昼退院，夕 サ 担 会 議（ 居 宅） ２緊急対応 ３-11連絡調整 ９カンファ（居 宅） 19カ ン フ ァ 22，24カンファ 等（病院） （居宅） ５月目 14モ ニ タ リ ン 24サ担会議 14退院 グ（居宅） 27モニタ 15アセス等 14面接（居宅）17，18サ 担 会 議（居宅） ４月目 10-17照会，サ 担会議 18入院 ６カンファ（病院） ７家族面接（居 宅） ９退院 検証期間（支援経過） 13カンファ（病 21サ ー ビ ス 開 21情報連携 院） 始 25カンファ（病 28モニタ（居宅） 院） 15退院 23-28連絡調整 21-25連絡調整 １-18サービス 18権 利 擁 護 支 援 30連絡調整 25連絡調整 28モ ニ タ（ 居 27入院 調 整（ 在 宅 医， （老健） 28権 利 擁 護 支 28情報連携（病 訪看） 宅） 22-31連絡調整 援 院） 23入院 29面接（居宅） ７カンファ（病 院 ）， 照 会， 連 絡調整 ７連絡調整 （MSW） ８カンファ（病院） 12カンファ（病 院） 13-連絡調整 30転院 １-８連絡調整 ７サ担会議 13サ担会議等（老（病院） 健） ８-10照会 16カンファ等 （居宅等） 17-20連絡調整 10退院 13連絡調整 ６月目 16退院，照会 連絡調整 29サ ー ビ ス 再 開 30モニタ（居宅） 20モ ニ タ 等（ 居 2023連絡調整 宅） 28- 30 連 絡 調整 サ坦会議は「サービス担当者会議」 。カンファは「カンファレンス」 。照会は「サービス担当者への照会」 。モニタは「モニタリング」 。情報連携は「入院時情報連携」 。アセスは「アセスメント」を示す。 ➡続きは本誌をご覧ください 達人ケアマネ vol.9 no.5 5
© Copyright 2024 ExpyDoc
