第24号(2013年7月) - 国立病院機構東京医療センター

独立行政法人国立病院機構東京医療センター
地域医療カンファレンス 2013 年 6 月 13 日
第８５回
「画像診断アップデート」
放射線科医長樋口順也
近年の CT の進歩は 1989 年のヘリカル CT の出現にはじ
まりました。スリップリング機構が導入されて X 線管球を同じ方
向に回転し続けながらデータ収集が可能になり高速化しまし
た。さらに 1998 年に MDCT（multi-detector row CT）の出現
により検出器がテーブル移動方向に複数並べられ、テーブル
移動速度が速くても薄いスライスデータを撮ることが可能にな
りました。検出器列の数も当初の２－４列から現在では 320 列
のものまで登場しており、管球・検出器が一回転するだけで
0.5mm スライスが 320 枚とれてしまいます（現在、当院にある
CT は 64 列と 80 列の MDCT です）。一般的には心臓 CT を
撮るためには 64 列以上の CT が望ましく、320 列 CT は特にこ
の用途に威力を発揮します。
最近の CT の進化のもう一つの流れが Dual energy CT で
す。異なるエネルギー（ｋVp）の X 線を用いてデータを収集し、
生体内の組織の区別を従来の CT よりも深化させるというもの
です。たとえば、動脈壁の石灰化とヨード造影剤による高吸収
を区別（分離）できるので、動脈硬化性の動脈狭窄を CTA で
評価するときに役に立ちます。また、脳出血について腫瘍出
血と非腫瘍性出血の鑑別にも役に立つそうです。
ヘリカル CT、MDCT の登場により、データ収集は連続的に
なり、３D データとして得られます。そこで従来のスライス画像
以外に様々な表示方法が臨床的にも利用されるようになって
います。MPR（multi-planer reformation）は軸医以外の冠状
断、矢状断、斜位断面のスライス画像を作るもので、急性腹
症の CT 診断には欠かせないものになっています。 Volume
rendering, Surface rendering は関心臓器を特定した上で、そ
の構造あるいは表面を立体的に表示するものです。後者の特
殊なものとして Virtual Endoscopy があり、腸管内腔の表面構
造を“内視鏡”目線で表示することができます。MR でおなじみ
の MIP(maximum intensity projection)も CTA などで利用され
ています。
MR の画像の解釈は CT に比べて複雑で解りにくい面があり
ます。これは MR ではより複雑な物理現象を背景に、生体内
微小磁場の検出により多くの工学的ステップを用いているから
だと思います。臨床ではこのような物理・工学的な詳細な理解
は必ずしも必要ではありませんが、全く無視することもできない
のが実情でしょう。さて、医療現場で遭遇する“病変”の大部
分は T1 強調像で低信号、T2 強調像で高信号を呈します。こ
のパターンは、逆に言えば非特異的な信号変化であるため、
異常であるという以上の質的な鑑別は難しい、ということになり
ます。この通常パターンに当てはまらない場合には、反対に、
病変を尐数の原因に特定することが可能になります。具体的
には T1 強調像で高信号を呈するもの、T2 強調像で低信号を
呈するものを知っておくと便利なことがあります。
T1 強調像で高信号を呈するものは、脂肪、亜急性期の血
腫（メトヘモグロブリン）、高タンパクあるいは高粘稠度の液体、
メラニンがあります。撮影時に脂肪抑制を加えると脂肪の信号
が減弱するので、脂肪とそれ以外を区別することもできます。
たとえば、卵巣嚢胞性腫瘤でデルモイドと内膜症性嚢胞を鑑
別することができます。
T2 強調像で低信号を呈するものは血腫（急性：デオキシヘ
モグロビン、慢性：ヘモジデリン）、メラニン、線維組織、ガス、
骨皮質、石灰化などがあります。原因としては常磁性をもつ場
合と、信号源のプロトンの密度が低い場合、固体で T2 が短縮
する場合などに分けられます。常磁性による場合には T2*強
調でより感度よく検出できます。脳内の microbleed をこの方法
で検出することは臨床でもよく行われています。（以上、講演
の一部の抜粋）
登録医ニュース
第２４号
２０１３年７月発行
『整形外科の現況』
整形外科医長
高橋
正明
【現況】
２００７年４月に東京医療センターに着任して６年が過ぎ、今年４月
１）臨床（主に手術）
からはとうとう整形外科での最年長者になってしまいました。それと同
ご存知のように整形外科の専門には、関節外科として上肢（肩関
時に手術室での出番が極端に尐なくなりました。残念ながら、昼夜
節，肘関節，手関節），下肢（股関節，膝関節，足関節）と細分化さ
関係なく手術室で活き活きと仕事をしている若いスタッフ達を見てい
れ、その他脊椎脊髄外科，骨軟部腫瘍外科，小児整形外科などが
ると、それも必然的なことだと納得してしまいます。今は整形外科の
あります。現在のところ当院では、悪性骨軟部腫瘍に関しては大学
窓口となり、患者さんへ安全と安心を提供することが主な仕事となり
病院に紹介しています。
ました。一応専門は肩関節および脊椎脊髄外科です。
われわれが得意とするところは、四肢骨折および脊椎脊髄損傷な
さて、この 2 年間で整形外科医師が大幅に入れ替わったのでここ
どの外傷治療です。手術全体では外傷（骨折，靭帯損傷など）の手
で紹介します。大半が当院での勤務期間が２年に満たないもの（ 13
術が約 70％以上を占めています。その他、高齢化社会になり急増し
名中 9 名）で、私と２番目の年長者との年齢差が１０年以上開いてい
ている、人工関節置換術（約 15％）や脊椎脊髄手術（約 10％）に重
ます。
点を置いています。
【整形外科スタッフ紹介】
年比 1.25）なる見込みです。緊急手術も同時に増えています。
今年度に入り手術件数が増加し、年間手術件数が 1,000 件（前
・藤田医師（１９９５年卒，医療センター２年目）：股関節外科を専門
としています。人工股関節置換術を得意とし、慶応大学病院で行
ってきた手術には定評があり安定した術後成績を残しています。
・加藤医師（２００１年卒，医療センター２年目）：脊椎脊髄外科を専
門とし、脊椎脊髄外科指導医を取得しています。現在は当院で
行われている脊椎手術の７割以上を行っています。
・斉藤医師（２００２年卒，医療センター３年半）：今年、手の外科専
門医を取得しました。着任以来小児の上肢骨折に対して積極的
に緊急対応してきた結果、手術件数が増加しています。
・宇田川医師（２００６年卒，今年の４月より勤務）：膝関節専門。救
急外傷が大好きで、ほとんどの緊急手術を嫌な顔をせず引き受け
てくれます。
・榮医師（２００７年卒，今年の４月より勤務）：膝関節専門。宇田川
医師同様、緊急手術を黙々とこなしてくれます。
２）教育
レジデントには、年１回以上の学会発表と１編以上の論文投稿を
義務づけています。学会活動をすることで脳に刺激を与え、日常診
療での知識増加を期待しています。
３）治験
・橋本医師（２００２年卒，医療センター４年目）：内科を経験してい
新薬などの治験に積極的に参加することは東京医療センターの役
るので高齢者の術前管理には長けています。整形外科全般の手
割なので、近隣の先生に患者さんの紹介などをお願いするこがあり
術を行っています。医師経験年数は中堅クラスで後輩の指導も行
ます。その際はご協力お願いします。
っています。
４）地域医療（主に救急患者対応）
・入村医師（２００９年卒，医療センター３年目）：唯一の女性です。整
形外科全般の手術を行っています。
今年の４月から、平日診療時間に救急当番医を専任で配置するこ
とが可能になったので、スムーズに救急患者を受け入れられるように
・大門医師（２００９年卒，去年の１０月より勤務）：整形外科全般
なりました。その結果、４月からの３ヵ月間で救急患者数は前年に比
・美馬医師（２０１０年卒，今年の４月より勤務）：整形外科全般
べ増加しています。
・遠藤医師（２０１１年卒，今年の４月より勤務）：整形外科全般
・亀田医師（２０１１年卒，今年の４月より勤務）：整形外科全般
・原谷医師（２０１１年卒，今年の４月より勤務）：整形外科全般
何か救急対応に関してご意見があれば遠慮なく高橋に連絡してく
ださい。
今後とも東京医療センター整形外科をよろしくお願いします。
地域医療カンファレンス
2013 年 4 月 18 日
第８３回
「最近の肺結核症につい
て」
アレルギー科医長
尾仲章男
粟粒結核８名、気管支結核 2 名、結核性中耳炎２名、
結核性腹膜炎１名、脊椎ｶﾘｴｽ１名、膀胱結核１名、脳結核１名でし
地域医療カンファレンス
2013 年 5 月 16 日
新型 i-X
た。
第８4 回
結核病型はｂ Ⅱ 2or3 13 名、ｂ Ⅲ 1or2or3 45 名、ｒ or l Ⅱ
「今そこにある放射線機器
新型 i－X で楽にがんが治
る」
1or2or3 8 名、r or l Ⅲ 1or2or3 120 名、ｐｌ 16 名、
陳旧性肺結核などの結核の既往歴ありが 40/208 19.2％占めてい
ました。
基礎疾患に悪性疾患あり：31/208 名 14.9％、血液疾患あり：6 名、
RA,SLE などの膠原病あり：5 名、慢性腎疾患あり（HD あり）：2 名、
放射線科医長
AIDS あり：2 名でした。
萬篤憲
転院先の病院は、東京病院４４名、慈恵医大第 3 病院１５名、日産
明治時代から昭和 20 年代までの永い間、結核は「国民病」
「亡
玉川病院１５名、国立国際医療センター１１名、複十字病院７名、井
日本人が長生きし、欧米型生活様式が定着したおかげで、がん
国病」とおそれられていました。50 年前までは年間死亡者数
田病院６名、都立府中病院３名、片山病院３名、日赤医療ｾﾝﾀｰ１
患者数は年々増え、がんの種類も欧米型に近づいています。その
も 10 数万人にも及び死亡原因の第 1 位でした。現在は抗結核
名、新山手病院１名、転院まちの間に残念ながら死亡された患者様
結果、二人に一人ががんをわずらい、がん患者の二人に一人が放
薬（RFP、EB、INH、PZA）などのおかげで薬を服用すれば完治
は６名でした。
射線治療を受ける時代がもう来ています。これまであまり身近に感じ
できる時代になりましたが、現在も 1 日に 62 人の新しい患者
外来受診、通院中、あるいは長期入院中の患者で、癌に、膠原病
なかった放射線治療が i-Phone のように進化を遂げ、ガンマナイフ、
が発生し、6 人が命を落としている重大な感染症です。平成 23
に、血液疾患に罹患し、抗癌剤、副腎ステロイドホルモン、生物学的
サイバーナイフ、トモセラピー、ブラキセラピー、陽子線など粒子線治
年末現在の結核登録者数は 55,196 人、前年より 377 人減少。
製剤などの投与により肺結核発症する症例は 2005 年３名、2007 年
療、ＩＭＲＴ（強度変調放射線療法）、ＩＧＲＴ（画像誘導放射線療法）、
うち、活動性全結核患者数は 17,264 人、前年より 663 人減少。
２名、2009 年３名、2011 年２名、2012 年１１名、2013 年３名いました。
ＳＲＴ（定位放射線療法）といった聞きなれない用語が一般人や保険
有病率（人口 10 万人対の活動性結核登録者数）は 13.5、前年
その 24 名のなかに陳旧性肺結核を有する患者は 9 名であとの 15
会社の間に広く浸透してきました。がん診療に関わる仕事をしている
の 14.0 より 0.5 減少。平成 23 年中の結核による死亡者数は
名には既往感染はありませんでした。平均年齢は 76.8 歳と高齢者
方はこれらの用語に多尐でも馴染んでおかなければならないご時世
2,162 人（概数）で、前年の 2,129 人に比べ 33 人増加し、死
が多く、悪性疾患が 7 名、血液疾患が 3 名、慢性関節リウマチが 1
です。
亡率は 1.7 でした。また死因順位は、25 位でした。
名でした。カルテ調査しますと、画像で新たな異常陰影が出現した
東京医療センターでは本年 2 月より新型放射線治療装置 i-X が
肺結核の初期症状はあまりはっきりしたものはなく、2 週間以上持続
時、あるいは抗生剤不応性の肺炎の時、陳旧性の結核（石灰化巣）
稼働しています。これまで当院で行われていなかった新技術（ＩＭＲＴ
する咳嗽、喀痰、寝汗、倦怠感、体重減尐などです。そのため医療
以外に新たな陰影出現時には、肺結核発症、再発を疑い、喀痰、
＋ＩＧＲＴ、ＳＲＴ，ＳＲＳ、ＶＭＡＴ:回転式強度変調放射線療法）が盛
機関に受診することが遅れる（Patient’s delay）ことが多い。また医療
胃液の抗酸菌検査を施行していただければ早期発見が可能と思わ
り込まれ、従来のガンマナイフ、サイバーナイフ、トモセラピーをも凌
機関受診しても先生方が結核を疑っていないため診断が遅れる
れました。呼吸器科に依頼していただければ、前期検査でも抗酸菌
駕しうる実力が発揮しつつあります。特に早期肺癌、肝癌、脳転移、
（Doctor’s delay）こともあります。この両者のため診断がさらに遅れ
の検出ができない場合、気管支鏡下の気管支洗浄液採取、気管支
肺転移、肝転移の適応が一気に広がりました。また、従来から行わ
ることがあります。Doctors delay を防ぐためには医師への結核は過
鏡下の肺生検検査も施行しております。
れている脳、頭頸部、子宮、前立腺などの照射においては副作用が
去の病気ではないことをしっかり認識させるような教育が必要に、ま
また最近の検査方法として、結核の既往歴がない場合には QFT、
激減し、どんな高齢者にとっても楽に治るがん治療が可能となりまし
た Patient delay を防ぐためには市民への啓発が必要になりこれには
T-Spot などの検査も結核の診断の助けになるでしょう。既往歴に肺
た。今回は新型装置 i-X でいったい何ができるようになったかを分か
保健所の役割が重要になります。
結核ある場合には QFT、T-Spot は陽性に判定されますので、参考
り易く説明しました。
当医療センターは平成元年私が赴任して以来結核病棟を保有して
所見にとどまります。この QFT、T-Spot 検査は、BCG 接種の有無に
いわゆる高精度な放射線治療にあたりますが、特に新しい点は定
いませんが、2 次 3 次救急外来あるため、肺炎として入院し、まずは
関係なく、抗酸菌感染したか否かの判断に役に立つ検査方法で、
位照射という多方向から標的を狙い撃つ方法で、いわゆるピンポイ
抗生剤投与したが、軽快せず抗生剤不応性肺炎として、真菌、抗
当院でも医療関係者の結核管理として検査施行しています。肺
ント治療です。専用装置や固定器具を用い、精度を mm 単位で管理
酸菌感染を疑い、喀痰、胃液検査などの諸検査の上、肺結核と診
結核患者に接触し、抗酸菌の暴露を受けた医療スタッフに、今
します。周囲の正常組織に当たる線量を極力減尐させ、病巣に大
断される症例が多くを占めていました。しかし最近は陳旧性肺結核
までは就職時の二段階ツ反検査と，患者接触時のツ反検査を施
線量をあてることが可能です。小さな脳転移なら 1 回で治療が終了
症を有する高齢者が癌に、膠原病に、血液疾患に罹患し、手術、抗
行して、以前のツ反より 10ｍｍ以上発赤拡大している医療ス
します（これまでは 15 回以上かけていました。）小さな肺がんや転移
癌剤、副腎ステロイドホルモン、生物学的製剤などの投与により肺結
タッフには感染を受けたを判定したいました。この方法は医療
性肺がん等に対しても応用され、数回で治療が終了します。新たに
核再発する症例が増加してきました。初期研修医 2 年合計 60 名近
スタッフの人数が多い場合には煩雑です。最近ははツ反検査を
透視装置が加わり、精確な画像誘導のもとで複雑な計算が必要な
く勤務する当ｾﾝﾀｰでは、発熱、咳嗽、胸部異常陰影がある場合に
廃止して QFT を施行しております。この検査で陰性の者が，
強度変調照射が可能です。これは医師が必要だと思う範囲に好き
は、必ず肺結核も疑い、喀痰抗酸菌検査、喀痰の排出がない場合
不用意に結核感染に曝露された場合には、2-3 か月後に QFT
なだけ放射線を照射し、かけたくないところには放射線をかけないよ
には胃液抗酸菌検査を施行するように指導しています。ただ最近 2
検査を行い，陽性者にスタッフには胸部 CT 検査で異常陰影な
うに、まるで絵具を塗るように線量を調節する高度の技術です。高速
年ほどは外来受診、通院中の患者で、癌に、膠原病に、血液疾患
いこと確認の上で、潜在性抗酸菌感染症と診断し、 INH の化
回転式 VMAT を用いてほぼすべてのがんで、副作用の軽減と病巣
に罹患し、抗癌剤、副腎ステロイドホルモン、生物学的製剤などの投
学予防を 6 か月間服用していただくのです。
への線量増加を目指します。
与により肺結核再発する症例が増加してきました。研修医のみなら
これまで困難であった再照射も可能となっています。当院の i-X で
ず、内科系外科系スタッフにも胸部異常陰影出現の際には肺結核
はこれらの技術を尐しでも多くの患者さんに還元できるよう、スタッフ
も疑い喀痰、胃液抗酸菌検査をしていくように啓蒙しています。
一同で努力をしています。手間暇はかかるため、今までよりも時間は
2005 年 11 月から 2013 年 2 月までの当院で発症した肺結核症を調
かかることが増え、仕事量も莫大になっています。安全性を確保しな
査しました。その成績を発表し、傾向、対策を検討しました。
がら、効率的な治療ができるように皆で努めたいと思います。
結核患者合計２０８名、年齢１８-９８歳、平均年齢６２.１歳、男
身近な病院において、体を切ることなく、ここまで楽にがんが治る
性１３３名（平均年齢６５.８歳）、女性７５名（平均年齢５５.６歳）
時代が来たのかを是非、患者さんを通して皆様に実感していただけ
病名は肺結核１５９名、結核性胸膜炎２６名、頸部ﾘﾝﾊﾟ節結核９名、
れば幸いです。
多発性脳転
移への定位
照射（上）
肺癌への定
位照射（下）

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