2015年12月10日（木）必着 2015 アルテリーヴォ和歌⼭山 Ｕ-‐‑‒15 ジュニアユースセレクション参加申込書 フリガナ ⽒氏 名 ⻄西暦 20 年年 ⽉月 ⽇日 （満 歳） ⽣生年年⽉月⽇日 現住所 〒 連絡先 保護者名 （携帯電話番号） E-‐‑‒mail ⾝身⻑⾧長/体重 cm / ㎏ ⾎血液型 型 所属⼩小学校 ⼩小学校 進学予定中学校 中学校 ポジション 例例）右サイドDF 利利き⾜足 （複数回答可） 現在の チーム代表者名 登録チーム 連絡先 右 ・ 左 （少年年の所属チーム・主な出場⼤大会および成績など) サッカー競技歴 ⽬目標/⾃自⼰己PR ※お申込み頂いた個⼈人情報については標題の⽬目的のみに使⽤用し、部外秘を厳守致します。 「アルテリーヴォ和歌⼭山のセレクションへ参加することに同意します。」 保護者⽒氏名 ： ㊞ ※保護者による同意・署名捺印のうえ提出願います。 〒640-‐‑‒8159 和歌⼭山市⼗十⼀一番丁10ｼﾞｬﾑﾋﾞﾙ5F 特定⾮非営利利活動法⼈人和歌⼭山からＪﾘｰｸﾞﾁｰﾑをつくる会 FAX：073-‐‑‒421-‐‑‒8781 E-‐‑‒mail：[email protected]
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