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第5回三重県企業対抗フットサル大会
参加申込書
株式会社スコルチャ三重　ＦＡＸ0596-22-7710
フリガナ
企
業
名
フリガナ
フリガナ
住
所
19　年　月　日 (　歳）
フリガナ
生年月日
氏
名
19　年　月　日 (　歳）
生年月日
氏
名
フリガナ
氏
名
19　年　月　日 (　歳）
フリガナ
自宅
ＴＥＬ
19　年　月　日 (　歳）
フリガナ
勤務先
ＴＥＬ
生年月日
氏
名
19　年　月　日 (　歳）
フリガナ
生年月日
氏
名
ＦＡＸ
19　年　月　日 (　歳）
フリガナ
Ｅ-ｍａｉｌ
アドレス
生年月日
氏
名
シャツ
プフ
レィ
イー
ヤル
ード
生年月日
氏
名
携帯
電話
ユ
ニ
ホ
ー
ム
生年月日
フリガナ
(
代
表
者
）
Ｈ27.9.26（土）開催
氏
名
〒
チ
ー
ム
連
絡
先
第5回　三重県企業対抗フットサル大会
大
会
名
ショーツ
19　年　月　日 (　歳）
ストッキング
フリガナ
正
生年月日
氏
名
19　年　月　日 (　歳）
副
フリガナ
シャツ
ゴ
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ル
キ
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パ
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ショーツ
ストッキング
生年月日
氏
名
19　年　月　日 (　歳）
正
フリガナ
副
※ チームのユニホームを着用の場合はご記入ください。
ユニホームの無いチームにはビブスを貸し出します。
生年月日
氏
名
19　年　月　日 (　歳）
チーム代表者名
【備考】
【お問合せ】
〒516-0021三重県伊勢市朝熊町字鴨谷4383-4
三重県営サンアリーナ
株式会社スコルチャ三重事業グループ

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