土曜ジャーナルクラブ第1回 2015/04/25 ビーチチェア位での手術において 換気条件が脳血流に与える影響 Effect of ventilation on cerebral oxygenation in patients undergoing surgery in the beach chair position: a randomized controlled trial Br J Anaesth 2014; 113(4):618-27 本田あやか 指導医：関博志 ある日の手術室・・・ EtCO2 どれくらい？ 背 景 ビーチチェア位（BCP）は 中枢神経系虚血のリスク因子となりうる？ BCP 体位 全身麻酔 脳血流低下 虚血イベント 頸部屈曲・伸展 換気条件 NIRS（Near-infrared spectroscopy） • 大脳皮質における 酸素化ヘモグロビン量 脱酸素化ヘモグロビン量 総ヘモグロビン量 • 近赤外光の光吸収特性の違いを利用 • 脳酸素飽和度≒脳血流量 過去の報告 • 調節呼吸（全身麻酔）→ SctO2低下: 80% Murphy GS et al. Anesth analg 2010. • 自発呼吸（局所麻酔＋鎮静）→ SctO2低下: 0-10% Koh JL et al. J Shoulder Elbow Surg 2013, Yadeau JT et al. Can J Anaesth 2011. • 覚醒時・全麻下ともSctO2 変化はEtCO2変化と相関 Meng L et al. Can J Anaesth 2012, Picton P et al. Anesth analg 2010, Tisdall MM et al. Anesth analg 2009. • BCP手術中のSctO2は血圧、EtCO2の両方と関連 Moerman et al. Eur J Anesthesiol 2012. • 全麻下の肩関節手術は挿管・過換気での管理が多い Pohl A et al. J Clin Anesth 2005, Murphy GS et al. Anesth analg 2010. →脳酸素飽和度低下のリスク上昇？ 目 的 2つの異なる換気条件が脳の酸素化に影響を及ぼすか どうかを調べること 方 法 麻酔法 導入 プロポフォール フェンタニル ロクロニウム 維持 AOS フェンタニル 人工呼吸 (VT: 8 ml/kg) • コントロール: : EtCO2 30-32 mmHg • スタディ: EtCO2 40-42 mmHg モニタリング 入室後～ HR, MAP, SpO2, SctO2 導入後～ EtCO2, BIS ※CDE (Cerebral Desaturation Events): SctO2 20%以上低下→ フェニレフリン＋FIO2↑ 血圧低下: MAP 20%以上低下→ フェニレフリン 評価項目 CDE 発生した患者の割合 SctO2 ≦ 55, SctO2 ≦ 60となった回数 各患者におけるCDE発生回数 各患者において、血圧低下と同時に生じたCDEの割合 結 果 候補 75名 拒否5名 研究対象患者 70名 ランダム化 スタディ群 EtCO2 40-42 mmHg 34名 コントロール群 EtCO2 30-32 mmHg 36名 ドロップアウトなし 患者背景 • • • • • • • • • 性別 年齢 体重身長 ASA ヘモグロビン値 心筋梗塞の既往 慢性心不全の既往 不整脈 高血圧 • • • • • • • • 睡眠時無呼吸 肝疾患 腎機能障害 甲状腺疾患 糖尿病 末梢静脈疾患 喫煙歴 飲酒歴 Etsevo（％） EtCO2 心拍数 血圧（MAP） SctO2 SctO2のデータ スタディ n=34 コントロール n=36 P値 CDEを発症した患者の割合 3 (8.8%) 20 (55.6%) <0.0001 各患者ごとの SctO2 60%以下となっ た回数 0 (0-8) イベント数 n 0 32 1 1 8 1 0 (0-18) イベント数 n 0 24 1-5 10 12-18 2 0.0045 各患者ごとの CDEとなった回数 0 (0-21) イベント数 n 0 31 2-4 2 21 1 1 (0-30) イベント数 n 0 16 1 -3 8 6-10 6 14-18 5 30 1 <0.0001 各患者ごとの【低血圧時にCDE】と なった回数 0 (0-15) イベント数 n 0 31 2-4 2 15 1 0.5 (0-19) イベント数 n 0 18 1-5 11 6-8 3 12-19 4 0.0003 考 察 ～本論文の問題点～ • 主要評価項目が不明確 • ASA3の患者を研究対象に含めるか？ • 麻酔法は全身麻酔のみ – フェンタニル量は十分か？ – ストレス反応による交感神経刺激 – 局所麻酔併用により吸入麻酔、オピオイド減量も可？ • 麻酔科医はSctO2値をモニター 考 察 ～低血圧・CDEにおけるフェニレフリン～ • 座位においてフェニレフリンで血圧を維持しても脳酸素 飽和度の低下が発生し、これは生食群と差がなかった Soeding PF, et al. Br J Anaesth 2013 • 全身血管抵抗の上昇 →心拍出量低下 →脳血流量低下 低血圧・CDE発生時 さらにCDE増悪の可能性？ 考 察 ～血圧と換気条件～ • 仰臥位や覚醒時にもEtCO2変化とSctO2は関連する Meng L et al. Can J Anaesth 2012, Picton P et al. Anesth analg 2010 • 動脈血中CO2はオートレギュレーションと独立した脳血流 量の調節因子である Ide K et al. J Appl Physiol 2003 • 本論文: 低血圧時のCDE発生率に換気条件による有意差 EtCO2低下 →脳酸素飽和度低下・脳血流低下のリスク 結 語 • ビーチチェア位での肩関節手術においてEtCO2 40-42 mmHg群ではEtCO2 30-32 mmHg群と比較して脳酸素飽 和度が保たれた • 脳酸素飽和度低下のほとんどが低血圧合併時に発生し た
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