栄養管理情報提供書

（送付先施設名）
栄養管理担当者様
記載日年　月　日
栄養管理情報提供書
日頃より大変お世話になっています。下記の方の栄養管理情報についてお知らせします。今後の診療のご参考にしていただければ幸いです。
（フリガナ）
入院期間
様生年月日
患者氏名
年　月　日　～　年　月　日
年　月　日
西暦
年齢
歳性別
男
女
主病名
身長
cm
測定日
身体状況
採血
結果
…計測日
kg
月
日
/
/
/
/
/
/
/
/
/
Hb
TP
Alb
Cr
HbA１ｃ
HDL
LDL
その他（　）
（　）
（　）
（
g/dl
栄養リスク
体重
/
褥瘡
g/dl
嚥下障害
g/dl
mg/dl
咀嚼困難
%
摂食障害
禁止食品
嗜好の対応
等
mg/dl
mg/dl
摂取量低下
その他
)
薬剤による禁忌
アレルギー
経口栄養
厚生労働大臣が定める特別食　提供有無
無
主食
（治療食名：　）　有
… Iスケール主食⇒
主食
割
副食
割
摂取量
食事形態
副食
… Iスケール副食⇒
補助食品
摂取量
提供量
割
エネルギー
たんぱく質
脂質
塩分
その他
（ｋcal/日）
（g/日）
（g/日）
（g/日）
（　/日）
（　/日）
（　/日）
制限
制限
制限
制限
制限
制限
制限
(補助食品含む)
水分
トロミなし
段階１
段階２
段階３
ゼリー状
（学会分類2013　）
トロミあり
食意欲、姿勢、食器の注意点、特殊食品の入手方法　など
特記事項
経管経腸栄養
ルート
栄養剤
経鼻
胃瘻
その他（　）
製品名：
栄養注入量
選択理由：
〓
ｍｌ/日
注入水分量
〓
ｍｌ/日
姿勢、経管経腸栄養注入時の注意点、経管経腸栄養や薬剤の塩分総量、栄養剤・機材の入手方法　など
特記事項
経静脈栄養
※詳細は紹介状等をご参照下さい。
体重変化、栄養補給方法に関してのこれまでの経緯、今後の課題　など
特記
事項
ご不明な点がありましたら、いつでも下記の連絡先にご連絡下さい。よろしくお願いします。
問い合わせ
施設名：
担当者
所属部署：
氏名：
連絡先：TEL
2014年10月　石川県栄養士会　あいスケールネットワーク石川　

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