<様式1> 高根沢町生涯学習ボランティア人材バンク 「TANTANバンク」講師登録申込書 平成 高根沢町生涯学習推進本部長 年 月 日 様 申請者 住 所 氏 名 印 高根沢町生涯学習託児ボランティア人材バンク「TANTANバンク」の講師として情報の登録 (変更)を申込みます。 ふりがな 生年月日 昭和 平成 年 月 日 登録№ (事務局記入欄) 氏 名 住 所 性 別 男 ・ 女 〒 自 宅 ℡ FAX 携帯℡ 普通自動車運転免許(有・無) 取得資格及び免許 (指導に関係するものをお書きください) (思わず学習したくなるようなユニークな名前を書いてください) 名 称 (学習内容を簡単に書いてください) 講 学習内容 (一言PR) 座 講 師 事前準備物等 受講者 会場条件(準備物等) 他団体への登録 無 ・ 有( ) (年齢や地域など、受講対象者を限定する場合や、材料費等が必要な場合などにご記入ください) 特記事項 (注)講座の時間は2時間程度です。 ※ご登録いただいた個人情報は、本目的以外には使用いたしません。 ※登録期間 : 申請日から1年間です。ただし、期間中に登録情報の削除・変更の連絡がない場合は自動更新とします。 上記内容を検討した結果、あなたを 認定します。 「TANTANバンク」の講師として 認定しません。 (理由: 平成 様 高根沢町生涯学習推進本部長 年 月 ) 日 講座展開例(TANTANバンク) 講座名称 講師氏名 留 講座の流れ 経過時間 活 意 点 動 内 容 (指導上の注意点等) 準 備 はじめ 0:00 0:30 1:00 1:30 まとめ 特記事項 2:00
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