様式第 1 号 平成 年 月 日 千葉市を美しくする会 様 出店申請書 平成２７年８月１６日に開催される第４０回千葉の親子三代夏祭りに露店の出店を申し込みます。 （出店責任者） ※太枠内のみご記入ください。 〒 住 － 所 ふりがな 氏 名 生年月日 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 自宅 月 日 性別 男 ・ 女 携帯 電話番号 暴力団との 関係の有無 □ 有 □ 無 ※上記内容に反したとき又は反していることが判明したときは、出店拒否や露店の撤去の 措置を申し立てられても異存はありません。 ＜出店責任者の本人確認書類を添付＞ ※運転免許証・保険証・組合員証等 （販売品目等について） ※販売品目をすべて記入 店舗数 販売品目 店舗 ※すべて記入（別紙でも可） 千葉市中央区 出店場所 □ 使用しない □ 使用する ↓ ・灯油・ガソリン等使用する器具 □ ストーブ（ 台）、□ 発動機（ ・木炭・練炭などを使用する器具 露店で使用 する火気器具 台） □ コンロ（ 台）、 □ 七輪（ 台） ・プロパンガスを使用する器具 □ コンロ（ 台）、 □ カセットコンロ（ 台） ・電気を使用する器具 □ ホットプレート（ 台） □ 電気ストーブ（ 台） ・その他の器具（上記に類するもの） □（ ）（ 台） □ 無 □ 消火器の設置 台）、□ 発電機（ 有 ↓ 設置本数 ※火気器具を使用する場合は、必ず消火器を設置すること 設置場所 （ （ 本） ） （出店場所について） ※出店場所の地図（別紙でも可） ※火気器具を使用する場合は、消火器の位置も明記
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![火災・救急件数表 [PDFファイル／506KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/011604205_1-e56fe9571f0ed9528aa36c9e0364416b-250x500.png)
