確認事項

「春休み高校生自主計画保養プログラム支援プロジェクト」
参加にあたっての確認事項
参加なさる皆さんは全員、保護者と一緒に以下の事項をよくご確認の上、参加の最終決定を行って下さい。
同意いただける方は添付の「同意書」に必要事項を明記し、保護者押印の上、事務局までご郵送下さい。
●安全管理・保険について
活動において危険や事故がないということを保証することはできないということをあらかじめご承知おきく
ださい。また、万が一に備えて支援者側で下記のとおり一定の傷害保険に加入します。（疾病は適用されません）
支援者側は、有事の際、その保険の範囲内で補償あるいはお見舞いいたします。
保険加入内容
死亡・後遺障害：1,768万円（１泊２日の場合）、2,723万円（３泊４日までの場合）
入院保険金日額：4,500円、通院保険金日額：3,000円、賠償責任：1,000万円
携行品損害保険：10万円（自己負担額3,000円）、救援者費用等100万円
●保険証について
必ず保険証を持参下さい。コピーした健康保険証では保険の適用を行わないことがあります。その場合には
全額自己負担となりますが、後日「療養費」として払い戻しを受けることができます。
●緊急時対応
緊急体制を以下のようにお考えください。
病気・けが → 応急処置 → 病院へ連絡 → 保護者へ連絡
※主催者側にも随時、連絡をお入れ下さい。
● 安全管理について
１．高校生による自主企画となりますので「参加者自己責任」をモットーに行動して下さい。
２．傷害保険に加入します。万一、事故が起きたときは当該保険の範囲での保証になります。
３．期間中の発病や事故について支援者は責任を負いません。救援等も保護者責任でお願いします。
※
病気・けが・精神的な件で早期帰宅が望ましい状況のときは、保護者→支援者に連絡して下さい。
宿泊費などの未使用金が発生した場合は返金頂きます。追加経費などの支援は出来ません。
●肖像権等
プログラム開催中に撮影しました写真・ビデオ等につきましては支援者側への提供をお願いします。
活動報告のために支援者側でＨＰやパンフレットなどに使用する事があります。（抜粋で構いません）
プログラム期間中にテレビ、新聞などの取材が入る場合もございます。その際には氏名などが掲載される
場合もございます。あらかじめご了承ください。（不都合のある方は予め同意書に記して下さい）
●報告会
皆さんの自主企画保養プログラムの経費は、全国からお寄せいただいた寄付金を元に実施いたします。
こうした皆さまへの報告を行うため、３月●●日（●）に報告会を行います。写真・ビデオを見せて
頂きながらの楽しい時間にしたいと思います。ご準備・ご参加のほどよろしくお願いいたします。
『福島の子どもたちを守る保養プロジェクト』
〒960-8152
福島市鳥谷野字芝切 41 番地の 3
Tel. 090-6553-1584（担当：吉野）
代表：辺見妙子 080-3347-7126
Mail. [email protected]
http://fcs-pj.org/
「春休み高校生自主計画保養プログラム支援プロジェクト」
参加同意書
私たちは「春休み高校生自主計画
保養プログラム支援プロジェクト」参加にあたっての確認事項
を熟読し、保護者と共に同意します。
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生年月日：19
参加者氏名（代表）
保護者氏名
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参加者 mail：
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参加者 mail：
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□ 居住地
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□ 居住地
日（
歳）
□ 年
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参加者電話番号：
□ 顔が分かる写真
生年月日：19
参加者氏名
保護者氏名
女
住所：〒
肖像権等確認（公表不可のものにチェック） □ 名前
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□ 顔が分かる写真
生年月日：19
参加者 mail：
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参加者電話番号：
参加者氏名
保護者氏名
歳）
住所：〒
肖像権等確認（公表不可のものにチェック） □ 名前
り
□ 顔が分かる写真
生年月日：19
参加者 mail：
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参加者電話番号：
参加者氏名
保護者氏名
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住所：〒
肖像権等確認（公表不可のものにチェック） □ 名前
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□ 居住地
日（
歳）
□ 年
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住所：〒
参加者電話番号：
肖像権等確認（公表不可のものにチェック） □ 名前
□ 顔が分かる写真
□ 居住地
□ 年
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生年月日：19
参加者氏名
保護者氏名
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参加者 mail：
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参加者 mail：
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参加者 mail：
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□ 居住地
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□ 年
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□ 居住地
日（
□ 年
歳）
齢
男
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参加者電話番号：
□ 顔が分かる写真
生年月日：19
参加者氏名
保護者氏名
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参加者 mail：
年
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□ 居住地
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□ 年
歳）
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男
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住所：〒
参加者電話番号：
肖像権等確認（公表不可のものにチェック） □ 名前
□ 顔が分かる写真
□ 居住地
□ 年
支援金振込先口座（ゆうちょ銀行推奨）
金融機関名：
支
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住所：〒
肖像権等確認（公表不可のものにチェック） □ 名前
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□ 顔が分かる写真
生年月日：19
保護者氏名
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男
参加者電話番号：
参加者氏名
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歳）
住所：〒
肖像権等確認（公表不可のものにチェック） □ 名前
が
□ 顔が分かる写真
生年月日：19
保護者氏名
り
日（
参加者電話番号：
参加者氏名
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月
住所：〒
肖像権等確認（公表不可のものにチェック） □ 名前
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年
店
名：
口座
種類：
口座
番号：
口座
名義：
※参加同意書が提出され、必要事項の確認が終了した時点で支援金を振り込みます。
齢

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