DIC233 ルネサンス2015_ウィンターキャンプ_申込書_表 ルネサンス ウィンターキャンプ２０15 申込書 所属クラブ （お申込クラブ）名 参加コース クラブ チャレンジ（小学生） ・ ゆきんこコース（5歳以上の未就学児） ・ スノーボード （小学生） ・ ファミリー ※スノーボード及びファミリーにお申込みの場合はお子様もしくは代表者の氏名と住所を含む連絡先のみ記載してください。後日、予約確認書と専用の申込用紙を郵送いたします。 フリガナ 西暦 男・女 参加者の氏名 住所 小 学 生（ ）学 年 （ ）歳 〒 電話番号 保護者の氏名 家族友人割引 年 月 日生まれ 市外局番 （ ） ー 緊急連絡先電話番号 対象 ・ 非対象 種 別 会員(会員番号 ） ・ 一般 ・ その他（ ） 同班希望が…ある （希望者名： ） ・ ない レンタルスキーを… 希望する ・ 希望しない 希望される方へ… 身長 cm ・ 靴のサイズ cm（普段履いている靴のサイズ） レンタルウェアを… 希望する ・ 希望しない 希望される方は、普段着ている洋服のサイズに○印を付けて下さい。… 100・110・120・130・140・150・160・S・M・L SIA公認ジュニア国際スキー技術検定公認メダルをお持ちの方へ お持ちのバッヂカラー（○を付けてください）… グリーン・イエロー・レッド・ブロンズ・シルバー・ゴールド SIAバッヂをお持ちでない方、 またはルネサンスウィンターキャンプに参加されたことのない方へ スキー経験が… ある ・ ない 経験がある方へ… 回目（ 日間） お子様のスキーレベル… 1.初めて 2.直滑降 3.ボーゲン （ハの字で滑れる） 4.パラレル（足をそろえて滑れる） 5.それ以上 連絡事項（健康状態・その他特記事項等がございましたらご記入ください） ■個人情報の取扱いに関して ご記入頂いた個人情報は、以下の目的のみに使用させていただきます。 ・ルネサンスのサービスの提供・事務手続き・安全管理・緊急時対応・日程その他の連絡 ・ルネサンスからの新製品新サービス、キャンペーン等の営業案内 ・マーケティング調査、商品開発 ・業務の遂行に必要な範囲での業務委託先への開示 ＜連絡事項＞ 当日、保険証及び保険証カードのコピーは、封筒に入れ封を閉じて表にお名前を記入の上ご持参下さい。 期間中は貴重品と一緒にお預かり致します。必要な時のみ開封して使用させて頂きます。キャンプ終了後、返却致します。 また常備薬を持参される場合は、 各自の責任において服用及び管理して頂きます。事前に服用方法をお子様へ指導して頂きますようお願いします。 ＜申告事項＞ 私は、本キャンプ参加にあたり、健康について何ら異常なきことを署名の上、 ここに誓約致します。 ＜同意事項＞ 私は、 （株）ルネサンスに対し、下記の目的の範囲で、私の肖像 (以下、 「本件肖像」 という。)を使用または利用するにあたり、下記の事項を確認し署名の上、同意致します。 目的： （株）ルネサンス内の製作物及びメディアへの掲載、及び写真販売を目的としたWEBサイトへのアップロード。 ※製作物とは、(株)ルネサンスで作成する、チラシ、ポスター、ルネサンスHP、公式ブログ、公式Facebook、その他のWEBサイトを表します。 １） 本件肖像とは、 （株）ルネサンスが撮影・録画した私の全部及び一部の肖像あるいは人物像をいいます。なお、本件肖像に伴う私の音声、 身体による表現、表情等を含みます。 ２） 私は、 （株） ルネサンスが上記に記載した目的の範囲内で本件肖像を利用および使用するにあたりいかなる権利行使および請求を行いません。 以上 同意致します。 年 月 日 保護者署名 ＜お客様へ＞ 本申込用紙は、所属クラブフロントへご提出ください。ご旅行代金は12月22日 （火） までに下記の指定口座へお振り込みください。 恐れ入りますが、 クレジットカード・ トラベルローンによるお支払はお取り扱いしておりませんので、予めご了承ください。振り込み手数料はお客様にてご負担ください。 ホンジョチュウオウシテン 三菱東京ＵＦＪ銀行 本所中央支店 （普） ０８１５９４５ （株）ルネサンス なお、振込書をもって領収書にかえさせて頂きます。 【お振込みに際して】 ①お振込み名義は、参加者本人のお名前でお願い致します。兄弟姉妹でまとめてお振込みの場合は、連名でご入力ください。 ②名義の前に、 コード番号をご入力ください。 （チャレンジ C ゆきんこ Y スノーボード B ファミリー F） ③レンタルを希望される場合は旅行代金にレンタル料金を加えた総額をお振込みください。 入力例）、留根 一郎様なら、C ルネ イチロウ（兄弟姉妹まとめての場合は、C ルネ イチロウ ジロウ） ※インターネット振込みを予定されている方は、恐れ入りますが振込名義を下記へご記入の程お願い申し上げます。 インターネット振込時の名義（カタカナ） ※キャンセルによる返金が生じた場合、 原則会費の引き落とし口座へ振込にて返金をさせていただきます。一般参加のお客様、 また他の口座への返金をご希望のお客様は クラブスタッフまでご連絡下さい。※旧郵便貯金 （ぱるる） 、 ゆうちょ銀行への返金は出来ない場合もございますので予めご承知おき下さい。※ご返金には、 3週間程かかり ますので予めご了承ください。 ※当社はツアー中止の場合に返金する際はお客様が負担した振込手数料の負担は致しません。 ＜スタッフ通信欄＞ ・受付時に本申込書のコピーをお客様控えとして渡してください。 ・受付後、必ず下欄を記入の上、速やかにトラベル事業チーム宛へＦＡＸしてください。 NO 受付日 申込時 受付者 FAX日 FAX送信者 受付日 キャンセル時 受付者 FAX日 FAX送信者 トラベル事業チーム ＦＡＸ ０３−５６００−５４４９
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