出演承諾書 （肖像権使用同意書） 私は、マークイズ静岡「2 周年キャンペーン用広報宣伝素材撮影会」にて撮影し
た私の肖像等の画像及び動画（以下「本画像及び本動画」といいます）について、
下記の定める使用範囲において無償で使用することに同意します。また、肖像権や
著作権等の一切の権利を主張しないことに同意します。 【使用範囲等】 1. 本画像及び本動画を使用した、マークイズ静岡「2 周年キャンペーン用広報宣
伝素材」が、放送・広告・印刷・商品・インターネット等、あらゆるメディア
で使用されることを許可いたします。 2. また、メディアで使用されなかった場合でも、異義申し立てを行いません。 3. 本画像及び本動画の選択、光学的創作、変形等に対して異義申し立てを行いま
せん。 4. 本画像及び本動画の使用地域を制限しません。 5. 本画像及び本動画の使用期間を制限しません。 6. 本画像及び本動画のデータ、それを出力した媒体や見本等の一切の提供を求め
ません。 7. 本画像及び本動画の取り扱い等は、全て株式会社ＳＢＳプロモーションが行い
ます。 上記事項に同意された方は、下記にて許諾のサインをお願い致します。
■撮影日または許諾日：平成 27 年 2 月 日 ■ご本人氏名 （年齢 歳） ※20 歳未満の方は、必ず保護者の方の署名が必要です。 保護者として（親権者を代表して）、上記内容を確認しましたので署名いたします。 ■保護者（親権者代表）名 

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