介護老人福祉施設重要事項説明書 １．事業所の概要 ３．サービスの内容及び利用料金 ⑴ 介護保険給付対象サービス ＜サービスの内容＞ 事業所名 特別養護老人ホーム トキワ苑 所在地 高知県土佐郡土佐町田井１３７７番地２９ 種類 管理者名 川村龍象 食 電話番号 ０８８７－８２－２７４１ ＦＡＸ番号 ０８８７－８２－２７４３ 事業者指定番号 内 事 第３９７２３０００２８号 定員 居 室 ８０名 個室 ６室 １３．０５㎡ （平均１室あたり） ２人部屋 ５室 ２０．６５㎡ （１室あたり ） ４人部屋 ・管理栄養士の立てる献立表により、栄養、ご利用者の身体の状況およ び 嗜好を考慮した食事を提供します。 ・食事はできるだけ離床して食堂でとっていただけるよう配慮します。 （食事時間） 朝食 昼食 夕食 ２．設備の概要 容 ７：３０～ ８：１５ １２：００～１２：４５ １８：００～１８：４５ 排 泄 ・ご利用者の状況に応じて適切な排泄介助を行うとともに、排泄の自立に関 しても適切な援助を行います。 ・おむつを使用する方に対しては、施設サービス計画に記された方法と回数 により援助を行います。 浴 ・年間を通じて週２回の入浴又は清拭を行います。 ・寝たきりでも機械浴槽を使用して入浴することができます。 １６室 ３５．８０㎡ （１室あたり ） 食堂 ５室 各グループごとに設けています 機能訓練室 １室 主な機械 ・ 器具 ﾎｯﾄﾏｸﾞﾅｰ ﾎｯﾄﾊﾟｯｸ 訓練台 平行棒 ﾏｲｸﾛ ｻｰﾐ－ 訓練用階段 肩関節輪転機 ｴﾙｺﾞｻｲｻﾞ－等 入 浴室 ４室 一般浴槽と特殊浴槽( チェアー浴・ストレッチャー浴 )があ ります 機能訓練 医務室 １室 ２１．５４㎡ ・機能訓練指導員により、ご利用者の心身等の状況に応じて、日常生活を送 るために必要な機能の回復又は低下を防止するための訓練を実施します。 健康管理 ・医師や看護職員が、健康管理を行います。 そ の 他 ・寝たきり防止のため、できる限り離床に配慮します。 ・生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。 ・清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行われるよう援助します。 ＜サービス利用料金＞ 介護保険給付対象サービスを利用する場合は、別紙の料金表によって、ご利用者 の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付額を除いた金額(自己負担額) をお支払いいただきます。 ⑵ その他の介護給付サービス加算 ご利用者の状況に応じてその他の介護給付サービス加算として別紙１に定める介 護加算をご負担いただきます。 ⑶ 介護保険給付対象外のサービス 以下のサービスは利用料金の全額がご利用者の負担となります。 ＜食事の提供に要する費用＞ ご利用者に提供する食事の材料費および調理費に係る費用です。 実費相当額の範囲内にて負担していただきます。ただし、介護保険負担限度額認 定証の発行を受けている方につきましてはその認定証に記載された食費の金額(１ 日あたり)のご負担となります。 ＜住居に要する費用＞ この施設および設備を利用し滞在されるにあたり、多床室をご利用の際には光熱 水費相当額を、個室をご利用の方には光熱水費相当額および室料をご負担してい ただきます。ただし、介護保険負担限度額認定証の発行を受けている方について はその認定証に記載された滞在費(住居費)の金額(１日あたり)のご負担となります。 なお、外泊・入院等で居室を空けておく場合は第１～３段階の方は６日間は負担 限度額の適用が受けられます。原則的には７日目以降の負担はありませんが、ご 利用者の要望等により専用の居室を確保する場合には７日目以降は負担限度額の 適用を受けない通常の滞在費をご負担いただきます。 ７．事故発生時の対応 ⑴ 損害賠償 サービス利用期間中の事故により、ご利用者の生命・身体・財産に損害を与えた場合 はその損害を賠償します。ただし、事業者の故意または過失によらない場合はこの限り ではありません。 ⑵報告、記録の作成 サービス利用期間中に事故が発生した場合には契約代理人等に連絡をとるとともに 医療機関を受診する等の重大な内容については記録を行い、当該市町村へも報告をし ます。 ８．相談窓口、苦情対応 ⑴ サービスに関する相談や苦情については、次の窓口で対応いたします。 ⑷ 利用料金の支払い方法 利用料金は、翌月１０日に請求しますので、２５日までに下記のいずれかの方法 でお支払いください。 施設相談窓口 ０８８７－８２－２７４１ ＦＡＸ番号 ０８８７－８２－２７４３ 相談員（責任者） 井手 正 対応時間 ①窓口で現金払い ②銀行振込 高知銀行 嶺北支店 普通預金 ０１５３９９７ 社会福祉法人 厚敬会 特別養護老人ホーム トキワ苑 施設長 川村龍象 ※ ご利用者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額を いったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額 が介護保険から払い戻されます。この場合、ご利用者が保険給付の申請を行なうた めに必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を発行します。 電話番号 訪問日 第三者委員相談窓口 ⑵ 橋本麻依子 ８：３０～１７：３０ 毎月第２金曜日 午前９時より 文書による相談 ご意見箱を玄関に設置 委員名 筒井賀恒氏 委員名 筒井君子氏 公的機関においても、次の機関に対して苦情の申立てができます。 お住まいの市町村福祉担当課までお問い合わせください ４．当事業所の運営方針 利用者の皆さんの基本的人権とプライバシーを守ることを基本にし、豊かな日常生 活を支えることにより、利用者の尊厳ある老後を保障することに努めます 所在地 高知県運営適正化委員会 ５．協力医療機関 医療機関の名称 早明浦病院 所在地 高知県土佐郡土佐町田井１３７２番地 診療科 内科 整形外科 神経科精神科 耳鼻咽喉科 眼科 泌尿器科 リハ ビリテーション科 ６．協力歯科医療機関 医療機関の名称 早明浦病院 歯科 所在地 高知県土佐郡土佐町田井１３７２番地 高知県国民健康保険団体 連合会（国保連） 高知市朝倉戊３７５－１ 電話番号 ０８８－８０２－２６１１ ＦＡＸ番号 ０８８－８７２－６２１１ 対応時間 ８：３０～１７：００ 所在地 高知市丸ノ内２－６－５ 電話番号 ０８８－８２０－８４１０ ・ ８４１１ ＦＡＸ番号 ０８８－８２０－８４１３ 対応時間 ８：３０～１７：１５ ９．施設利用にあたっての留意事項 面会時間 面会時間 8:30～19:00 受付で面会カードに記入のうえ職員へおわたしください。 外出 外出される場合には、事前にお申し出ください。 居室、設備、器具の 利用 施設内の居室や設備、器具は本来の用法に従ってご利用下さい。 これに反したご利用により破損等が生じた場合、弁償していただ く場合があります。 喫煙 決められた場所以外での喫煙はお断りいたします 迷惑行為等 騒音等他の利用者の迷惑になる行為はご遠慮願います。 金銭、貴重品の管理 施設管理を希望される方はお申し出下さい。 所持品の持ち込み 火気を使用する器具以外は原則として自由です。 【説明確認欄】 平成 年 月 日 介護老人福祉施設契約の締結にあたり、前記および別紙１により重要事項を 説明しました。 事業者 所 在 地 高知県土佐郡土佐町田井1377番地29 事業者名 社会福祉法人 厚敬会 説 明 者 １０．当法人の概要 名称 ・ 法人種別 社会福祉法人 厚敬会 代表者氏名 田岡 英 所在地 ・ 電話 高知県土佐郡土佐町田井１３７７－２９ ０８８７－８２－２７４１ 業務の概要 介護老人福祉施設（特養･短期入所生活介護） デイサ ービスセンター 居宅介護支援事業所 事業所数 ３箇所 印 ○ 介護老人福祉施設契約の締結にあたり、上記のとおり説明を受けました。 利用者 ご 住 所 氏 名 印 ○ 代理人 ご 住 所 氏 名 印 ○
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