【 様 式 １】 平 成 ２ ７年 月 （宛 先 ） 大津市長 越 直美 所在地 名称 代 表 者 職氏 名 参 加 申 込 印 ○ 書 プ ロ ポ ーザ ル に つ い て 、 下 記 のと お り 参 加 申 込 み し ます 。 記 １ 業 務 名 平 成 ２ ７年 度 公 共 施 設 等 の 総 合的 か つ 計 画 的 な 管 理 を推 進 す る た め の 計 画 づく り 支援業務 ２ 入 札参 加 資 格 大 津 市 にお け る 競 争 入 札 参 加 資格 者 名 簿 に 登 録 あり ３ ・ なし 添 付書 類 （ 資 格 者 名 簿 に 登録 が な い 場 合 の み ） （ 法 人の 場 合 ） ・ 履 歴 事項 全 部 証 明 書 （ 法 人 登記 簿 謄 本 ）（写 し 可 ） ・ 直 近 年度 の 国 税 （ 法 人 税 及 び消 費 税 ）、 市町 村 税 の 納税 証 明 書 （ 写 し 可 ） （ 滞 納 がな い こ と が 確 認 で き るも の ） （ 個 人の 場 合 ） ・ 身 分 証明 書 の 写 し ・ 直 近 年度 の 国 税 （ 所 得 税 及 び消 費 税 ）、 市町 村 税 の 納税 証 明 書 （ 写 し 可 ） （ 滞 納 がな い こ と が 確 認 で き るも の ） 【 連 絡 先】 所 属 氏 名 電話番号 ＦＡＸ番号 Ｅ－ｍａｉｌ 以下市役所記入欄 受 付 日 整理番号 日 【 様 式 ２】 平 成 ２ ７年 月 日 （ 宛 先） 大津 市 長 越 直美 所在地 名称 代 表 者 職氏 名 誓 約 印 ○ 書 私 は、 「 平成 ２ ７ 年 度 公 共 施 設等 の 総 合 的 か つ 計 画 的な 管 理 を 推 進 す る た めの 計 画 づ く り 支 援 業 務 」の プ ロ ポ ー ザ ル に 係 る企 画 提 案 の 参 加 申 込 に当 た り 、 実 施 要 領 の 参加 資 格 の 要 件 全 て に 該 当す る 旨 、 誓 約 い た し ます 。 ま た 、下 記 の 項 目 の 要 件 に 該当 す る か 否 か に 関 し 、大 津 市 が 滋 賀 県 警 察 本部 に 必 要 な 照 会 を す る こと に つ い て 承 諾 し ま す。 な お 、参 加 申 込 後 に お い て 、下 記 の 項 目 の 要 件 に 該当 し て い る こ と が 判 明し た と き 又 は 該 当 す る 事態 に な っ た と き は 、 速や か に 貴 職 宛 申 し 出 ると と も に 、 本 市 が 行 う措 置 に つ い て 何 ら 異 議 のな い こ と を 誓 約 し ま す。 記 １ 自 己又 は 自 社 若 し く は 自 社の 役 員 等 が 、 次 の い ずれ に も 該 当 す る 者 で はあ り ま せ ん 。 (1) 暴 力団 (暴 力 団 員 に よ る 不当 な 行 為 の 防 止 等 に 関す る 法 律(平 成 3 年 法 律 第 77 号 。 以 下 「 法」 と い う 。 )第 2 条 第 2 号 に 規定 す る 暴 力 団を い う 。 以 下 同 じ 。) (2) 暴 力団 員(法 第 2 条 第 6 号 に 規定 す る 暴 力 団 員 をい う 。 以 下 同 じ 。 ) (3) 自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的 を も っ て、 暴 力 団 又 は 暴 力 団 員を 利 用 し て い る 者 (4) 暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど、直接的若 し く は 積極 的 に 暴 力 団 の 維 持 ・運 営 に 協 力 し 、 又 は 関与 し て い る 者 (5) 暴 力団 又 は 暴 力 団 員 と 社 会的 に 非 難 さ れ る べ き 関係 を 有 し て い る 者 (6) 前各号のいずれかに該当する者であることを知りながら、これを不当に利用するな ど し て いる 者 ２ １ の(2)か ら (6)ま で に 掲 げ る 者 が 、 そ の 経 営 に 実 質 的 に 関 与 し て い る 法 人 そ の 他 の 団 体 で は あ りま せ ん 。 【 様 式 ３】 平 成 ２ ７年 月 調 査 事 業業 務 受 託 一 覧 表 申 請 者 （ 所 在 地） （名称） （ 代 表 者職 氏 名 ） 担 当 者 連 絡 先 （所属） （氏名） （電話） （ ＦＡ Ｘ ） （E-mail） No 1 受 託 事 業の 内 容 発注者 受託期間 H . H 契約金額 ～ . 2 3 4 5 6 7 8 １ 過去５年の間に、今回の委託内容と同様・類似の契約実績があれば記載してください。 ２ この様式によりがたい場合は、適宜の様式に代えて提出していただいてもかまいません。 日 【 様 式 ４】 平 成 ２ ７年 月 日 （ 宛 先） 大津市長 越 直美 所在地 名称 代 表 者 職氏 名 辞 平成２７年 月 退 印 ○ 届 日付けにて下記業務のプロポーザルに係る企画提案の参加を 申 請 し まし た が 、 都 合 に よ り 辞退 し ま す 。 記 １ 業 務 名 平 成 ２ ７年 度 公 共 施 設 等 の 総 合的 か つ 計 画 的 な 管 理 を推 進 す る た め の 計 画 づく り 支援業務 【 連 絡 先】 所 属 氏 名 電話番号 ＦＡＸ番号 Ｅ－ｍａｉｌ
© Copyright 2024 ExpyDoc
