第 1 回 GSA ビギナーファイト

第 1 回 GSA ビギナーファイト
主催：リバーサルジム横浜グランドスラム＋ＧＥＮスポーツアカデミー
出場申込 / 誓約書私は大会規約および競技規約を順守し、全力を尽くし正々堂々と試合する事を誓います。大会中の事故、
負傷、死亡、
またそれによる後遺症に対して
は誰にも責任を問うものではなく、主催者及び関係者に一切の異議申し立てをしない事を誓約し、
出場を申し込みます。
また本大会に関するあらゆ
る著作権、
肖像権、及びそれらに付帯する権利は、
すべて主催者に帰属することを了承します。
ふりがな
氏名：
印
保護者：
印
左記の出場を認めます。
※署名を兼ねますので必ず自著してください。ふりがなも忘れず記入を。未成年の方は本人の名前の後ろに保護者のサインをもらってください。
性別：
男・女
生年月日：年月日 ( 満歳 ) 血液型：
住所：
国籍：
身長：
電話番号：
cm
通常体重：
kg
所属道場：
携帯電話：
職業 / 学校名・勤務先：
(TEL ) / 指導者：
( 方 ) / 本人との関係：
緊急連絡先：
武道＆格闘技歴及びその他の格闘技での戦績 (BJJ であれば帯色などできるだけ詳しく )：
※必ず記入のこと格闘技経験が無い場合は出場をお断りすることもあります。
■出場希望ルール / 階級 ※［1］ルールと［2］階級欄の□に（チェックマーク）を入れてください。
［1］ルール
［2］階級
※全 3 カテゴリーの同時エントリーも可能。
□ 52.2kg 級 □ 女子 44kg 級
●ビギナー MMA（ハイキックなし）
□ 56.7kg 級 □ 女子 48kg 級
□ 面なし防具希望（□ 複数出場可）
□ 65.8kg 級 □ 女子 56.7kg 級
□ 面あり防具希望（□ 複数出場可）
□ どちらでもよい（□ 複数出場可）
●グラップリング
ビギナー：超初級 / ニコニコ : 初級 / スーパー：中級
□ ニコニコビギナー（□ 複数出場可）
□ ニコニコルール（□ 複数出場可）
□ スーパーニコニコ（□ 複数出場可）
● MMA FIT ゲーム
□関節技あり希望（□ 複数出場可）
□関節技なし希望（□ 複数出場可）
□ 61.2kg 級 □ 女子 52.2kg 級
□ 70.3kg 級 □ 女子 61.2kg 級
□ 77.1kg 級 □ 女子 65.8kg 級
□ 83.9kg 級 □ 女子 70.3kg 級
□ 93.0kg 級 □ 女子 77.1kg 級
□ 120.2kg 級
［参加費］当日支払い
ビギナー MMA ：3,000 円
グラップリング：2,000 円
MMA FIT ゲーム：2,000 円
MMA&
グラップリング：4,000 円

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