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New Foreign Personal Account Application
I would like to apply for / 申し込み:
Personal Savings
個人普通預金
Senior Savings
eDirect Savings
シニア普通預金
eDirect 普通預金
Pacific Rim Checking
当座預金
Senior Checking Money Market
シニア当座預金
マネーマーケット
Time Certificate
定期預金
Individual Retirement Account (IRA)
個人退職年金口座
Requested Term (for Time Certificates and IRAs only):
定期預金・個人退職年金預入期間
＿＿＿＿＿＿
Required fields indicated with an ‘*’
*必須項目
*Purpose of Opening USD Account(s) at Pacific Rim Bank: _________________________________________________________________________________
パシフィック・リム・バンクでのドル口座開設の理由
*Source of Income: ______________________________________________________________________________________________________________
収入源
Amount of Opening Deposit: $ ____________________
口座開設初期入金
Primary Applicant Information
Cash Check Wire Transfer
現金
小切手
電信送金
口座名義人
ACH
Transfer from PRB Account
ACH送金
PRB口座からの振り替え
共同名義人
Joint Applicant Information
* Name 名前:
* Name 名前:
* Home Address ご自宅住所:
* Home Address ご自宅住所:
* City 市町村:
* State 都道府県:
* City 市町村:
* State 都道府県:
* Zip 郵便番号:
* Country 国:
* Zip 郵便番号:
* Country 国:
* Mailing Address 郵送先住所:
* Mailing Address 郵送先住所:
* City 市町村:
* State 都道府県:
* City 市町村:
* State 都道府県:
* Zip 郵便番号:
* Country 国:
* Zip 郵便番号:
* Country 国:
US Tax Identification Number, if applicable アメリカ納税者番号:
-
US Tax Identification Number, if applicable アメリカ納税者番号:
-
* Home Phone Number ご自宅電話番号:
* Home Phone Number ご自宅電話番号:
Cell Phone Number 携帯番号:
Fax Number ファックス番号:
Email Address E メールアドレス:
* Birthdate (mm/dd/yyyy):
生年月日（月/ 日/年）
/
/
Cell Phone Number 携帯番号:
Fax Number ファックス番号:
Email Address E メールアドレス:
Mother’s Maiden Name 母親の旧姓:
* Occupation ご職業:
* Birthdate (mm/dd/yyyy):
生年月日（月/ 日/年）
/
/
Mother’s Maiden Name 母親の旧姓:
* Occupation ご職業:
Employer Name 会社名:
Employer Phone Number
会社電話番号:
Employer Address 会社住所:
Employer Name 会社名:
Employer Phone Number
会社電話番号:
Employer Address 会社住所:
City 市町村:
State 都道府県:
City 市町村:
State 都道府県:
Zip 郵便番号:
Country 国:
Zip 郵便番号:
Country 国:
APP-003 (2015-01)
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New Foreign Personal Account Application
口座名義人:
Primary Applicant NAME
Joint Applicant NAME
共同名義人:
Required fields indicated with an ‘*’
*必須項目
*Primary ID Type 第一身分証:
* ID Number 身分証番号:
* Issued By (e.g. Japan)発行国:
* ID Issue Date (mm/dd/yyyy):
身分証発行日（月/ 日/ 年）
/
* ID Exp. Date (mm/dd/yyyy):
身分証有効期限（月/ 日/ 年）
/
/
* ID Issue Date (mm/dd/yyyy):
身分証発行日（月/ 日/ 年）
/
/
* ID Number 身分証番号:
* Issued By (e.g. Japan) 発行国:
* ID Issue Date (mm/dd/yyyy):
身分証発行日（月/ 日/ 年）
* ID Number 身分証番号:
* Issued By (e.g. Japan)発行国:
/
* Secondary ID Type 第二身分証:
* Primary ID Type 第一身分証:
* ID Exp. Date (mm/dd/yyyy):
身分証有効期限（月/ 日/ 年）
/
/
* Secondary ID Type 第二身分証:
/
* ID Number 身分証番号:
* Issued By (e.g. Japan) 発行国:
* ID Exp. Date (mm/dd/yyyy):
身分証有効期限（月/ 日/ 年）
/
/
* ID Issue Date (mm/dd/yyyy):
身分証発行日（月/ 日/ 年）
/
/
* ID Exp. Date (mm/dd/yyyy):
身分証有効期限（月/ 日/ 年）
/
/
/
A certification that the identification documents presented must be performed by the customer and witnessed by a notary of the
government if the account opening is not conducted in person. The customer must swear that the documents are accurate representations
of required identification documents. A foreign notary is acceptable if the notarial documentation is provided in English.
パシフィック・リム・バンクで直接口座開設をされない場合、口座名義人は自分の身分証を証明したことについて公証人
に認証をしていただく必要があります。口座名義人は身分書の書類が正確なものであるということに誓う必要があります。
公正証書の書類が英語で表示されていれば日本の公証役場での認証を受けることも出来ます。
Yes はい
* Are these funds for the beneficial use of any other persons?
Eg. Another person that benefits from the ownership and/or funds.
口座の資金は名義人以外のご利用のためですか？

No いいえ
If yes, identify each person fully:
「はい」と回答した場合それぞれの名前を記入：
Anticipated Monthly Activity
(Enter “0” if anticipate no activity)
月間予想利用総額
Cash Deposits 現金入金
Total # Transactions 頻度
$
Total # Transactions 頻度
$
ACH Deposits ACH 入金
Total # Transactions 頻度
$
ACH Withdrawals ACH 出金
Total # Transactions 頻度
$
Domestic Wires In 米国内送金（入）
Total # Transactions 頻度
$
Domestic Wires Out 米国内送金（出）
Total # Transactions 頻度
$
Foreign Wires In 海外送金（入）
$
APP-003 (2015-01)
Cash Withdrawals 現金出金
Total # Transactions 頻度
Foreign Wires Out 海外送金（出）
$
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Total # Transactions 頻度
New Foreign Personal Account Application
* Will you be making or receiving any wire transfers?
電信送金はされますか？
Yes はい
No
いいえ
If yes, what country do you expect to wire funds to?
上記で「はい」と答えた場合、どの国へ電信送金をする予定ですか？
If yes, what country do you expect to receive wire funds from?
上記で「はい」と答えた場合、どの国から電信送金を受け取る予定ですか？
* What is the purpose of the wire transfer activity?
電信送金の目的は？
* Explain expected ACH transactions (e.g. payroll, retirement funds, investments, loan payments):
予想される ACH 送金の取引を説明（例：給与、退職金、投資、ローン支払い等）：
Beneficiary Information (Note “none” if you do not want to designate any beneficiary)
受取人情報 (受取人の指定をされない場合には「なし」と記入)
Name 名前:
Name 名前:
Mailing Address 郵送先住所:
Mailing Address 郵送先住所:
City 市町村:
State 都道府県:
City 市町村:
State 都道府県:
Zip 郵便番号:
Country 国:
Zip 郵便番号:
Country 国:
FOR BANK USE ONLY:
銀行記入
Prepared/accepted by: _____________________________________ Risk Score: ______________ Risk Code: _____________
Approved by: ____________________________________________ Title: __________________________________________
APP-003 (2015-01)
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