当店の美容室をご利用いただきまして誠にありがとうございます 当店の美容室をご利用いただきまして誠にありがとうございます。 お客様の大切なパ トナ をお預かりするにあたり より安全にグル ミングを進める上で お客様の大切なパートナーをお預かりするにあたり、より安全にグルーミングを進める上で、 下記のご質問をさせて頂きます 必要事項にご記入お願い致します 下記のご質問をさせて頂きます。必要事項にご記入お願い致します。 ① 美容中ワンちゃんの体調が悪くなった場合や、暴れて怪我をさせる危険を感じた場合は、グルーミングを中止、 美容中 体調 悪 場合 暴 怪我 危険 感 場合 中止 またはお断りさせて頂く事がございます。その場合、途中までの美容料金をご請求させていただく事をご了承ください。 断 事 場合 途中 美容料金 請求 事 ② 下記の理由で別途料金をいただく事がございます。ご了承ください。 ・毛玉やもつれなどがひどい場合 ・ワンちゃんが美容に不慣れの為の保定がある場合 お預かり中のワンちゃんには嘔吐、アレルギー、その他事故防止のため、特にお客様からのご要望がない限り、 飲食物はあげておりませんのでご了承ください。 ③ ④ 当承諾書はサインをもってご承諾いただいたものとし、今後のグルーミングについてもご来店が継続される限り、 上記についてご承諾をいただいたものとさせて頂きます。 フリガナ 名前 電話番号 住所 〒 e-mail ワンちゃんの名前 犬種 ワンちゃんのお誕生日 性別（丸をつけて下さい） かかりつけの動物病院名 当店をどのようにして知りましたか？ 携帯番号 ※なお、美容後のワンちゃんに体調の変化（皮膚、目、耳、その他トラブル）がございましたら、ご相談くださいませ。 ※なお 美容後のワンちゃんに体調の変化（皮膚 目 耳 その他トラブル）がございましたら ご相談くださいませ 《個人情報の取り扱いについて》 ・上記の情報は、美容ご予約の確認、終了の連絡等でお電話させていただく際に利用いたします。 上記 情報 美容ご予約 確認 終了 連絡等でお電話さ て ただく際 利用 たします ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ワンちゃんの年齢は、１０歳未満でしょうか？当店では、１０歳を超えるワンちゃんの 初めてのご利用の場合は ストレスや疲労などの理由により ご遠慮頂いております 初めてのご利用の場合は、ストレスや疲労などの理由により、ご遠慮頂いております。 （ ＹＥＳ ＮＯ ） （ ＹＥＳ ＮＯ ） 予防接種はお済みでしょうか？ご持参の証明書をご提示ください 予防接種はお済みでしょうか？ご持参の証明書をご提示ください。 ※未接種 ※未接種のワンちゃんは念のためご利用をご遠慮いただく場合がございます。 ち んは念 ためご利用をご遠慮いただく場合がございます （ ＹＥＳ ＮＯ ） お客様のワンちゃんは今まで、グルーミングの経験はございますか？ 客 今 験 （ ＹＥＳ ＮＯ ） （ ＹＥＳ ＮＯ ） ワンちゃんがグル ミング中に体調を崩し、中断されたことがございますか？ ワンちゃんがグルーミング中に体調を崩し 中断されたことがございますか？ （ ＹＥＳ ＮＯ ） （ ＹＥＳ ＮＯ ） ⑦、⑧で「ＹＥＳ」とお答えの方にお尋ねします。 ⑦ ⑧で「ＹＥＳ」とお答えの方にお尋ねします 今まで グ 今まで、グルーミング中、またはグルーミング後に、ワンちゃんの体調に何かトラブルはございませんでしたか？ ミ グ中 またはグ ミ グ後に ワ ち んの体調に何かトラブ はございませんでしたか？ 当 当てはまる項目に○をお願い致します。※現在、治療中の病気やトラブルをお持ちの場合も記入をお願い致します。 項目 致 現在 治療中 病気 持 場合 記 致 ・バリカン負け リカン負け ・皮膚のかゆみ 皮膚のかゆみ ・フケ フケ ・目の充血 目の充血 ・耳の炎症 耳の炎症 ・関節の痛み 関節の痛み ・体を気にして掻く 体を気にして掻く、なめる、噛む なめる 噛む その他のトラブル 持病 その他のトラブル、持病 ⑩ ノミ、ダ 駆除、予防はお済みでしょうか？ ノミ、ダニ駆除、予防はお済みでしょうか？ ※お済みでない場合 念のためご利用をご遠慮いただく場合がございます ※お済みでない場合、念のためご利用をご遠慮いただく場合がございます。 ⑪ 普段ワンちゃんをなんと呼んでおられますか？ （ ） （ ） ⑫ その他 何かワンちゃんの癖や 嫌いなこと 気をつけて欲しい事等ございましたらご記入下さい その他、何かワンちゃんの癖や、嫌いなこと、気をつけて欲しい事等ございましたらご記入下さい。 （ ＹＥＳ ＮＯ ） （ ＹＥＳ ＮＯ ） ご協力ありがとうございました。 ご協力ありがとうございました
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