禁煙チャレンジプログラム補助金申請書 住商連合健康保険組合 行 下記のとおり請求いたします。 （別紙領収証貼付表を添付） 平成 年 月 日 必ず領収証は原本 記号 番号 氏 名 会社名 ㊞ 住 所 被 保 険 者 記 入 欄 被保険者連絡先電話番号 〒 禁煙実施期間 開始日 平成 年 月 日 ～ 禁煙成功日 禁煙断念日 平成 年 月 日頃 平成 年 月 日頃 実施した禁煙方法 禁煙外来 ・ 禁煙グッズ（ガム・パッチ） ・ 自力（服薬なし） （いずれかに〇をしてください） 禁煙チャレンジプログラム 成功 ・ 残念ながら断念 （いずれかに〇をしてください） 支 払 っ た 金 額 を 記 入 し て く だ さ い 。 円 （補助の上限は2万円。上限に満たない場合は実費をお支払いたします。） 補助金請求合計 《組合記入欄》 円 振 込 先 銀行 コード 銀行名 支店 コード 支店名 銀行 金庫 農協 支店 出張所 支所 口座番号 （右詰） ゆうちょ銀行ご希望で、上記銀行コード・支店コード等が不明な方は下記に記号・番号のご記入をお願いします。 記号 番号 種目 普 通 ・ 当 座 カ タ カ ナ で 記 入 し て く だ さ い 被保険者口座名義 ※補助金申請のご注意 添付資料： 領収証（原本） 《領収証貼付表にのりづけして下さい》 事業所担当者確認印 ： ㊞ 受付日付印 領収証に下記事項の記載が必要ですのでご確認をお願いいたします ● 禁煙外来受診による禁煙の場合 ● 禁煙グッズによる禁煙の場合 ・”禁煙外来”を受診したことが分かる内容 ・購入者の氏名 ・購入した日付 ・受診者名 ・診療を受けた病院名・電話番号 ・購入先の薬局、薬店名 ・受診日 ・商品名 ・支払金額 ・支払金額 ● 自力（服薬なし）による禁煙の場合 【禁煙セミナー又はイベントに参加した場合】 【禁煙関連書籍を購入した場合】 ・”禁煙セミナー”又は”禁煙イベン ・購入者の氏名 ・”禁煙セミナー”又は”禁煙イベント”に参加したことが分かる内容 ・参加者の氏名 ・購入した日付 ・購入先の書店名 ・主催者名 ・書籍名 ・開催された日時 ・支払金額 ・支払金額 ※ 尚、禁煙外来受診による禁煙の場合は、領収証の他に「禁煙外来修了証」（写可）を添付してください。 （途中断念した場合は、その理由を医師により証明してもらったものを添付してください。） 禁煙グッズによる禁煙、自力による禁煙の場合は、領収証の他に禁煙を修了したことの証明として、「禁煙チャレンジ プログラム修了証」に事業所担当者の署名、捺印してもらったものを添付してください。 （途中断念した場合も修了証に証明してもらったものを添付してください。） 領 収 証 貼 付 表 記号 番号 氏名 この用紙にのり付けして下さい 領収書は必ず原本 ● 禁煙外来受診による禁煙の場合 ・”禁煙外来”を受診したことが分かる内容 ・受診者名の氏名 ・診療を受けた病院名・電話番号 ・受診日 ・支払金額 ● 禁煙グッズによる禁煙の場合 ・購入者の氏名 ・購入した日付 ・購入先の薬局、薬店名 ・商品名 ・支払金額 ● 自力（服薬なし）による禁煙の場合 ・禁煙関連書籍を購入した場合 ・購入者の氏名 ・購入した日付 ・購入先の書店名 ・書籍名 ・支払金額 ・禁煙セミナー又はイベントに参加した場合 ・”禁煙セミナー”又は”禁煙イベント”に参加したことが分かる内容 ・参加者の氏名 ・主催者名 ・開催された日時 ・支払金額 ※上記の項目が一つでも記載されていない場合は、下記の欄に署名・捺印して下さい。 （署名・捺印された場合は領収書が重ならないように貼り付けて下さい。） 上記添付領収証につき、禁煙チャレンジプログラムに要した費用であることを認めます。 平成 年 月 日 ㊞ 署 名
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