個人会員 特定非営利活動法人 コヂカラ・ニッポン 入会申込書 記入日： 会員種別 ■新規会員 ■賛助会員 ＊入会金 2,000 円、年会費 6,000 円です。入会時は計 8,000 円となります。 ☆入会方法 年 月 日 本申込書にご記入の上、下記まで郵送してください。☆ 送付先 〒１０１－００５４ 東京都千代田区神田錦町３－２１ ＣＰＳ１１７８ 特定非営利活動法人 コヂカラ・ニッポン 会費は、銀行振込にて受付しております。 銀行振込 三井住友銀行 本店営業部 普通預金２４８７８０５ 特定非営利活動法人 コヂカラ・ニッポン 太枠内は必ず記入ください （ふりがな） 氏 名 印 ご 自 宅 〒 都・道・府・県 市・区・町・村 勤 務 先 〒 都・道・府・県 市・区・町・村 会社名（所属先）等 連 絡 先 □ご自宅 □勤務先 （いずれかにレ点を記入ください） TEL FAX E-mail 連絡方法 □E-mail □郵便 （いずれかにレ点を記入ください） 入会理由を お聞かせ ください。 重要事項 （誓約欄） 私は、公序良俗に反すること及び反社会的なことを、当法人を通じあるいは当法 人に関連させて行わないことを、誓約します。 なお違背した場合には、一方的に脱会処分を受けても一切異論はありません。 印 ○ 自署署名 アンケート（○で囲んで下さい） この NPO を何で知りましたか？ ・スタッフからの紹介 ・講演会 ・ホームページ ・その他（ ） ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------※［事務局記入欄］ 確認 受付 担当理事 台帳・ファイル 備考 ご提供いただいた個人情報につきましては、各種ご案内の送付のみに使用し、退会のお申し出ととも に破棄いたします。 裏面に銀行振込控えを忘れず、お貼り下さい。 団体会員 特定非営利活動法人 コヂカラ・ニッポン 入会申込書 記入日： 会員種別 ■新規会員 ■賛助会員 ＊入会金 2,000 円です。＊年会費 60,000 円（１口以上）です。 ☆入会方法 年 月 日 本申込書にご記入の上、下記まで郵送してください。☆ 送付先 〒１０１－００５４ 東京都千代田区神田錦町３－２１ ＣＰＳ１１７８ 特定非営利活動法人 コヂカラ・ニッポン 会費は、銀行振込にて受付しております。 銀行振込 三井住友銀行 本店営業部 普通預金２４８７８０５ 特定非営利活動法人 コヂカラ・ニッポン 太枠内は必ず記入ください 団 体 名 業種： 代表者名 職種： 連絡責任者 住 所 〒 都・道・府・県 市・区・町・村 部署 TEL FAX E-mail 連絡方法 □E-mail □郵便 （いずれかにレ点を記入ください） 入会理由を お聞かせ ください。 重要事項 （誓約欄） 当社は、公序良俗に反すること、及び反社会的なことを行わないことを、誓約し ます。 なお違背した場合には、一方的に脱会処分を受けても一切異論はありません。 印 ○ 自署署名 アンケート（○で囲んで下さい） この NPO を何で知りましたか？ ・スタッフからの紹介 ・講演会 ・ホームページ ・その他（ ） ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------※［事務局記入欄］ 確認 受付 担当理事 台帳・ファイル 備考 ご提供いただいた個人情報につきましては、各種ご案内の送付のみに使用し、退会のお申し出ととも に破棄いたします。 裏面に銀行振込控えを忘れず、お貼り下さい。 子ども会員 特定非営利活動法人 コヂカラ・ニッポン 入会申込書 記入日： 会員種別 ■新規会員 ■賛助会員 ＊入会金 0 円、年会費 600 円です。入会時は計 600 円となります。 ☆入会方法 年 月 日 本申込書にご記入の上、下記まで郵送してください。☆ 送付先 〒１０１－００５４ 東京都千代田区神田錦町３－２１ ＣＰＳ１１７８ 特定非営利活動法人 コヂカラ・ニッポン 会費は、銀行振込にて受付しております。 銀行振込 三井住友銀行 本店営業部 普通預金２４８７８０５ 特定非営利活動法人 コヂカラ・ニッポン 太枠内は必ず記入ください （ふりがな） 氏 名 印 ご 自 宅 〒 都・道・府・県 市・区・町・村 学 〒 都・道・府・県 市・区・町・村 校 学校名（会員資格が１９歳以下ということもあり、ご記入ください） 連 絡 先 □ご自宅 □学校等 （いずれかにレ点を記入ください） TEL FAX E-mail 連絡方法 □E-mail □郵便 （いずれかにレ点を記入ください） 入会理由を お聞かせ ください。 保護者同意書 （誓約欄） 上記に記載した者の保護者として、彼もしくは彼女が本人の意思に基づき当法人 に入会することを許可いたします。 印 ○ 自署署名 アンケート（○で囲んで下さい） この NPO を何で知りましたか？ ・スタッフからの紹介 ・講演会 ・ホームページ ・その他（ ） ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------※［事務局記入欄］ 確認 受付 担当理事 台帳・ファイル 備考 ご提供いただいた個人情報につきましては、各種ご案内の送付のみに使用し、退会のお申し出ととも に破棄いたします。 裏面に銀行振込控えを忘れず、お貼り下さい。 年齢が証明できるもののコピーを忘れず、お貼りください。
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