農地法施行規則第３２条第１号による届出書 下記の農地を自らが利用する農業用施設用地にしたいので、農地法施行規則第３２条第１号によ り届出します。 平成 年 月 日 住所 届出者 氏名 ㊞ 三宅町農業委員会長殿 記 １．転用しようとする農地の表示 土地の所在 地番 地目 登記簿 現 況 面積（㎡） 収量 利用 （１０a） 状況 所有者住所氏名 耕作者住所氏名 田 畑 計 ㎡ ㎡ ２．農業用施設の詳細 ３．転用の時期及び転用の目的に係る事業または施設の概要 ①工事着工予定 平成 年 月 日 ②工事完成予定 平成 年 月 日 ③施設等の操業または利用期間 平成 建築（工作）物の用途 建築面積 年 月 建築延面積 日から 構造 ヶ月間 備考 備考 ４．転用することによって生ずる付近の土地作物等の被害の防除施設の概要 ５．届出者の耕作地等の状況 地目 自作地① 貸付地② 田 畑 合計 ６．その他参考となるべき事項 （ ㎡ ） 借入地③ 経営農地①＋③ 備考 誓 約 書 このたび末尾記載の物件に対し農地法施行規則第３２条第１号の規定に よ り 、農 地 転 用 の 届 出 を 致 し ま し た が 下 記 の こ と を 忠 実 に 履 行 す る こ と を 誓 約します。 な お 、下 記 各 号 に 違 反 し た 場 合 は 受 理 の 取 り 消 し 処 分 を さ れ て も 異 議 は あ りません。 記 １． 受理を受けるまでは絶対に着工致しません。 ２． 受理を受けた場合は、届出書に記載した転用計画に従って転用目的の実現をいたし ます。 ３． 受理を受けた土地の転売又は第３者への貸付等はいたしません。 ４． 既設の道路、水路、排水等の保全を期します。 ５． 隣地の農地に被害を及ぼさないよう十分注意し、もし被害のあった場合は責任をも って補償をし、いっさい迷惑はかけません。 ６． 不可抗力により転用目的を実現しない場合は、直ちに農業委員会の報告の上指示に 従います。 平成 年 届出者 月 住 日 所 氏名（名称） ㊞ 三宅町農業委員会長殿 土地の表示 所 在 地 番 地 目 面 積（㎡） 備 考 確 認 書（農地転用） 土地の表示 所 在 合 計 地 番 地目 面積（㎡） 備 考 筆 土地所在地の農業委員 ４条申請（届出） ・５条申請（届出） 農地法施行規則第３２条届出 はい＝○ 確 認 項 いいえ＝× 該当なし＝斜線 チェック欄 目 転用の実現性はありますか 申請（届出）に係る用途に遅滞なく供することが確実ですか 周辺の農地に支障が生ずるおそれはないですか 隣接農地等に係る用排水施設への防除計画はできていますか 一時転用届 はい＝○ 確 認 項 いいえ＝× 該当なし＝斜線 チェック欄 目 一時転用完了後、農地への復元は確実ですか 周辺の農地に支障が生ずるおそれはないですか 隣接農地等に係る用排水施設への防除計画はできていますか 意見 上記農地を（ 転用・一時転用 ）の内容について（ ※ （ 異議なく・意見をつけて ）内で、該当するものに○をしてください。 平成 土地所在地 大字（ ）確認しました。 年 月 ） 代表農業委員 上記農地の水利権について、 （ ㊞ 異議なく ・ 意見をつけて ）同意します。 ※ （ ）内で、該当するものに○をしてください。 平成 土地所在地 日 大字（ 水利関係代表者 年 月 日 ） ㊞ 隣 地 確 認 書 土地の所在 所 在 合 計 地 番 地目 面積（㎡） 備 考 筆 届出者 住 所 氏 名（名称） ㊞ 上記農地の転用について、事前説明を受け、確認された隣地関係者は、下の表に自署を お願いします。 隣地地番 所有者・耕作者の別 氏 名 説 明 年 月 日 所有者・耕作者 平成 年 月 日 所有者・耕作者 平成 年 月 日 所有者・耕作者 平成 年 月 日 所有者・耕作者 平成 年 月 日 所有者・耕作者 平成 年 月 日 ・隣地関係者へ説明できなかった理由 ・隣地関係者が署名を行わなかった理由 意 見
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