健康保険 ① 健康保険被保険者証の記号 正 被保険者資格喪失届 事業所整理番号 ※ ◎ ※ 印 欄 は 記 入 し な い で く だ さ い 。 ② ㋐ ③ ㋑ 健 康 保 険 被保険者の指名 被保険者証 生年月日 種別 ㋒ ④ 資格喪失年月日 年金手帳の基礎年金番号 退職又は死亡 （性別） の番号 （氏） （名） 昭 平 （氏） （名） 昭 平 （氏） （名） 昭 平 （氏） （名） 昭 平 （氏） （名） 昭 平 年 月 5 7 の日の翌日 日 1 5 2 6 平成 年 月 年 月 日 年 月 日 1 5 2 6 平成 年 月 日 月 5 7 日 1 5 2 6 平成 年 月 日 月 その他４ その他４ 死亡５ 日 1 5 2 6 平成 年 月 日 3 7 年 その他４ 死亡５ 3 7 年 喪失 死亡５ 3 7 5 7 資格 原因 3 7 5 7 5 7 ⑤ その他４ 死亡５ 日 1 5 2 6 平成 年 3 7 月 日 その他４ 死亡５ ㋓※ ⑥※ 標準報酬 ⑨ ㋕ 被保険者証回収区分 作成 備 考 月 額 ㋔ ※ 保険証返却枚数 原因 健 千円 添付１ 返不能２ 滅失３ 添付 返不能 滅失 年 千円 通 通 通 健 千円 添付１ 返不能２ 滅失３ 添付 返不能 滅失 年 千円 通 通 千円 添付１ 返不能２ 滅失３ 添付 返不能 滅失 年 千円 通 千円 添付１ 返不能２ 滅失３ 添付 返不能 滅失 年 千円 通 千円 添付１ 返不能２ 滅失３ 添付 返不能 滅失 年 千円 通 平成 年 月 日 送 退職・死亡 信 転勤 通 健 通 平成 年 月 日 送 退職・死亡 信 転勤 通 健 通 平成 年 月 日 送 退職・死亡 信 転勤 通 健 通 平成 年 月 日 送 退職・死亡 信 転勤 平成 年 月 日 送 退職・死亡 信 転勤 通 受付日付印 事業所所在地 〒 ‐ 平成 年 月 日 提出 事 業 所 名 称 事 業 主 氏 名 電 話 ㊞ （ 局） 番 社会 保険労務 士の提出 代行 者氏名及 び印 ㊞ 頁
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