記入例

産前産後休業取得者申出書
健康保険
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⑤出産種別
④出産予定年月日
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日
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⑦産前産後休業終了予定年月日
日
4年 1
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日から
1月ム
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月
ム J日まで
平成ム7年
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単胎。
平成
百
日
⑥産白j
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産後休業開始年月日
⑨産前産後休業期間
日
1
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3
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③被保険者の生年月 H
@被保険者の氏名
⑦年金手帳の基礎年金番号
市十
﹁※﹂印欄は記入しないでください。
多胎
@山性児の氏名
⑧作成原因
※
③記入の方法はい一畏面に喜いてありますのでご覧ください
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②健康保険被保険者証
の醤号(年金整理委号)
①事業所整理記号
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保険料を徴収しない期間は、⑤産前産後休業開始年月日の属する月から
⑦産前産後休業終了予定年月日の顎 Hの属する月の前月までとなります。
月分保険料( 月分告知書発送)で計算致します。
社会保険労務士の提出代行者印
、
一口い
事業所名
〒 IO(
一印
一付
一寸
一受
事業所所在地j
日提出

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