健康保険被保険者証 常務理事 滅 失 課 長 係 長 係 員 届 高 齢 受 給 者 証 被保険者氏名 健康保険 記号番号 資格喪失年月日 滅失 ・ 回収不能 ・ 添付済 の別 （該当するものに○） ・・・・・・・・ 被扶養者氏名 年 月 日資格喪失 （該当するものに○） 年 月 日資格喪失 滅失 ・ 回収不能 ・ 添付済 （該当するものに○） ・・・・・・・・ 滅失・ 被保険者証を喪失届または、 被扶養者削除年月日 回収不能 被扶養者（異動）届に添えて の別 返納できない詳細な理由 （被保険者の資格喪失日と （該当する方 （被保険者証を添付できない者） 同日の場合は記載不要） に○） （回収不能の場合は督促状況など） 滅失 ・ 回収不能 ・ 添付済 ・・・・・・・・ 回収不能 年 月 日資格喪失 滅失 ・ 回収不能 ・ 添付済 （該当するものに○） 年 月 日 滅失・回収不能 年 月 日 滅失・回収不能 年 月 日 滅失・回収不能 年 月 日 滅失・回収不能 年 月 日 滅失・回収不能 年 月 日 滅失・回収不能 年 月 日 滅失・回収不能 年 月 日 滅失・回収不能 年 月 日 滅失・回収不能 年 月 日 滅失・回収不能 年 月 日 滅失・回収不能 年 月 日 滅失・回収不能 被保険者住（居）所 ・ 電話番号 〒 － ｔｅｌ （ ） 〒 － ｔｅｌ （ ） 〒 － ｔｅｌ （ ） 上記のとおり、健康保険被保険者証が添付できない旨、届出します。回収が出来次第すぐに返納いたします。なお、資格喪失後に万一この保険証で 診療を受けたり、または、不正の事故が発生しました場合には当事業所で一切の責任を負います。 京都織物卸商健康保険組合 理事長 殿 平成 年 月 日 事業所所在地 〔注意事項〕 この届書は、被保険者の所在不明により被保険者証の回収ができないため、または、再三の返納催促にもかか わらず被保険者証を返納しないため、「被保険者資格喪失届」「被扶養者（異動）届」に被保険者証を添付して返 納することができない場合に「被保険者資格喪失届」「被扶養者（異動）届」に添付して提出するものです。 事業所 名 称 事業主 氏 名 電 話 ㊞ （ ）
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